Gripe A (H1N1): Previsão Actualizada

Mais uma achega acerca do verdadeiro impacto desta gripe no mundo, novamente publicado neste bom jornal.

L'épidémie de grippe A pourrait tuer 30 000 personnes en France

LEMONDE.FR avec AFP | 12.05.09 | 07h59

Près de 35 % de la population française pourrait être touchée par la grippe A (H1N1), ce qui pourrait entraîner 30 000 morts, a affirmé lundi Antoine Flahaut, épidémiologiste et directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), à Rennes lors d'une conférence.

Selon ce scénario, le pic se fera sentir "après l'été". En comparaison, la grippe saisonnière fait selon lui en moyenne 6 000 morts par an. Interrogée lundi soir sur France 3 sur ces déclarations, la ministre de la santé Roselyne Bachelot a indiqué que M. Flahaut avait "décrit un des scénarios tout à fait possibles", mais que"l'ensemble de la communauté des experts médicaux est encore en recherche sur ce qui va se passer". "Nous sommes très attentifs à ce qui se passe dans l'hémisphère Sud, où on va être en hiver", a dit encore M^me Bachelot. "Cela va présager sans doute de ce qui va se passer dans l'hémisphère Nord à l'automne", a-t-elle ajouté.

M. Flahaut ne croit pas à un scénario de type SRAS, avec des symptômes apparaissant chez toutes les victimes et des hospitalisations systématiques. Selon lui, en moyenne, la moitié des personnes infectées par le H1N1 ne ressentent pas les symptômes de la maladie.

Il ne croit pas non plus au scénario de type grippe espagnole de 1918-1919, qui aurait fait selon l'OMS au moins 40 millions de décès dans le monde en raison d'un taux très élevé "de 1 à 3 % de cas de mortalité par rapport aux cas infectés". En revanche, il rapproche plutôt la pandémie actuelle de la grippe de Hongkong de 1968. "En 1968, il y a eu 30 000 morts, on ne l'avait pas vu, là on le verra", a-t-il dit devant des étudiants. "Pour le moment en France, nous n'avons que des cas d'importation, mais je ne serais pas étonné que des gens qui n'ont pas eu les symptômes aient transmis" la maladie, a-t-il ajouté. "Il s'agit d'un virus qui se transmet comme les autres, il n'est pas exceptionnel, il fait sa besogne", a-t-il expliqué. En moyenne, a-t-il ajouté, une personne contagieuse transmet la grippe à deux autres personnes.

"Si au niveau collectif c'est une grande menace, au niveau individuel ce n'est qu'une grippe", a-t-il expliqué. "35 % de la population malade, cela peut gripper le système, notamment le système de santé", a-t-il poursuivi. "La pandémie, nos pays s'en sortiront sans grands dégâts, ceux qui vont en souffrir sont ceux qui souffrent déjà, par exemple ceux qui ont des emplois précaires", a-t-il encore dit.

Concernant le vaccin, l'OMS doit se prononcer le 14 mai, a affirmé M. Flahaut. Elle devra choisir entre faire entrer le H1N1 souche nord-américaine dans le vaccin de la grippe saisonnière ou faire un vaccin dirigé contre la pandémie, a-t-il rappelé. "Mon sentiment est qu'ils vont faire un vaccin pandémique", a-t-il ajouté, sachant que "le nouveau virus est ultra-compétitif et chassera tous les autres". "En janvier, il n'y aura plus que du H1N1 sur la terre, le reste aura été dégommé", a-t-il ajouté.

"Chaque nation va décider de sa politique et cela ne va pas être triste, car il n'y aura pas de vaccins pour tout le monde", a encore déclaré M. Flahaut. "Soit on vaccine, comme pour la grippe saisonnière, les personnes âgées et les plus fragiles, soit on veut faire barrière au virus et on vaccine les personnes stratégiques, mais c'est qui les personnes stratégiques ?", s'est-il interrogé.

O Inexplicável

Se há coisas com as quais um Internista está habituado a lidar, uma delas é com a morte.

Com doentes com patologia multi-sistémica, que envolvem vários órgãos e sistemas, predominantemente idosos, fragilizados, imunossuprimidos, a morte é frequente nesse equilíbrio instável que muitas vezes é o melhor que se consegue procurar em muitos destes casos.

E, curiosamente, a morte não costuma ser um problema face à sociedade que envolve estes doentes. Os familiares e amigos costumam estar bem cientes, ora da debilidade prévia dos doentes, ora da gravidade da afecção intercorrente que leva ao exitus.

Por isso é que cada morte em Pediatria (especialidade que me repele também por causa disso) é dramática. Por isso é que cada erro em Obstetrícia é grave. E por aí fora.

Em Medicina Interna, conjunturalmente, nem por isso.

Mas a excepção surge sempre.

O rapaz novo, entre os vinte e os trinta, com a sua banal pneumonia, que até deixa dúvidas quanto ao critério que levou ao seu internamento (sobretudo a um internista, que vê ali tanta reserva de órgão, tão notável ausência de comorbilidades...), que parece estar a resistir à antibioterpia inicialmente instituída, e que é reajustada, que nas frequentes reavaliações continua sem apresentar critérios para maior monitorização, mas que subitamente, numa determinada madrugada, em contexto de consistente melhoria do seu estado geral, se levanta-se para ir à casa de banho, se sente subitamente mal, com falta de ar, com sensação de morte iminente, e que culmina numa sequência fulminante em paragem cárdio-respiratória, refractária às tentativas protocoladas de reanimação.

Morre.

Nem falo dos familiares, que não entendem, nem poderiam nunca entender. Não há nada para ser entendido nesta brincadeira de mau gosto do destino, e nem vale a pena tentar explicar que a imobilização e a doença favorecem tromboses venosas profundas, que por sua vez podem redundar em embolia pulmonar, que por sua vez podem redundar em morte. "Então não era apenas um pneumonia? A evoluir bem?". E lá se foi afinal o adulto jovem, pai de miudos pequenos, recém-casado com a respectiva mãe dos mesmos, e ainda muito filho dos seus papás....

Não, não há nada a explicar-lhes. Pelo menos nada que possa ser entendido. Fica a desconfiança, mais ou menos legítima, sempre perdoável. A aguardar autópsia, a aguardar a resposta, mas nunca aquela desejada, que solucionaria o problema, e que foi o desaparecimento irreversível e contranatura de um jovem.

Os problemas menores, esses, são os meus, e residem nos factos presentes que levam à dúvida, sobre se teria sido posssível fazer melhor, e prever. Por maior auto-estima, consciência tranquila na entrega e na capacidade própria, o desconforto existe, mudo ou amordaçado. Por mais partilhada que tivesse sido a decisão. Por menos previsível que fosse o desfecho.

A mesma dúvida paira perante todos os expectadores próximos (médicos e enfermeiros) da situação, que naturalmente duvidam (em maior ou menor grau) das capacidades dos intervenientes. Alguns arreigam-se da capacidade de ter desconfiado, ainda que sem objectividade. Outros concordam com a qualidade insondável da fatalidade.

Enfim, infelizmente também é isso, ser médico.

Há dias maus para a auto-estima.

Mas muito piores ainda, como por exemplo hoje, e para aquela pobre família....

A Montanha, Prestes a Parir o seu Rato

Estamos a chegar à fase da montanha prestes a parir o seu rato, nesta sociedade cada vez mais histérica e alarmista, e menos racional e ponderada.

Os políticos, cada vez mais demagogos, apavorados com a perspectiva de serem "acusados" de não terem feito "tudo" que estava ao seu alcance, não ajudam, e antes complicam perante a tendência "higiénica" da sociedade dos dias de hoje (que eles, aliás, fomentam).

E isso, meus amigos, asseguro-vos que é um médico que não viu as suas férias a serem canceladas por esta patetice a falar (que faria se fosse...).

A Pandemia, talvez de grau 6 (oficiosamente), está aí no seu esplendor!

E o que se passa?

Estranhamente, o sol continua a nascer, as crianças a brincar, as flores a crescer....

Nem os velhos estão a morrer cá pelo Ocidente, muito menos uma criança!

Matéria para ficarmos todos confusos. Uma tristeza....

A nova moda consiste em noticiar quantas mutações e de quantas espécies animais derivou este vírus: isso é brincadeira de geneticista/microbiologista, e não interessa nada à população em geral....

Segue-se uma entrevista (científica) a um epidemiologista (cientista) francês, que passo a citar (do Le Monde), com bolds/sublinhados meus, e o óptimo editorial do dia que resume tudo...:

"De fait, nous sommes en situation de pandémie"

LE MONDE | 05.05.09 | 14h04  •  Mis à jour le 05.05.09 | 15h11

Le cap symbolique du millier de cas confirmés de grippe A (H1N1) a été franchi au niveau mondial. C'est peu pour une épidémie qui a fait jusqu'ici 27 morts, dont 26 au Mexique. Le spectre d'une pandémie continue cependant de planer. La directrice générale de l'Organisation mondiale de la santé, Margaret Chan, s'est employée à dédramatiser cette perspective en déclarant, dans une interview publiée lundi 4 mai par le quotidien espagnol El Pais : "Le niveau 6 (de la pandémie) ne serait pas la fin du monde."

Quels sont les scénarios possibles pour cette épidémie ? Pour y répondre, Le Monde s'est entretenu avec le professeur Antoine Flahault, spécialiste de l'épidémiologie des maladies transmissibles et directeur de l'Ecole des hautes études en santé publique (EHESP), à Rennes. Il est coauteur, avec Patrick Zylberman, du livreDes épidémies et des hommes (éd. de La Martinière, 2008).

-L'évolution vers une nouvelle pandémie grippale est-elle inéluctable ?

De fait, nous sommes en situation de pandémie. Tous les ingrédients sont déjà présents. Un virus grippal, nouveau du point de vue génétique et de ses propriétés immunologiques, se transmet de personne à personne et circule à travers le monde. L'épidémie n'est pas restée confinée dans le pays où elle a émergé et s'est diffusée via les connexions aériennes.

-La menace d'une pandémie avait été évoquée à propos du virus H5N1 de la grippe aviaire. Vous faites partie des scientifiques qui n'y croyaient pas...

Les seules pandémies grippales que l'humanité ait connues ont été dues à des virus H1, H2 ou H3, qui se sont déjà humanisés. Des travaux scientifiques ont permis de déterminer les mutations qui auraient été nécessaires pour qu'un virus H5 s'humanise à son tour. A ce jour, elles ne se sont jamais produites. D'ailleurs, le H5N1 ne donnait pas un syndrome grippal, mais plutôt une encéphalite. C'est pourquoi les virus des sous-types H1, H2 et H3 continuent d'être de meilleurs candidats pour entraîner une pandémie.

-Quels sont les scénarios possibles aujourd'hui ?

Le premier scénario pourrait ressembler à celui du SRAS : une épidémie qui s'évanouit sans revenir. Il n'est pas à exclure. Le virus H1N1 pourrait faire une brève apparition. Pour autant, je n'y crois pas. Le SRAS, comme les épidémies dues aux virus Ebola ou Marburg ont été très "bruyantes" sur le plan clinique. Le SRAS, par exemple, donnait une pneumonie sévère, nécessitant une hospitalisation en réanimation. Il n'y avait pas de formes asymptomatiques. Le virus H1N1, en revanche, donne des formes dépourvues de symptômes, ce qui rend illusoire un contrôle étanche aux frontières.

Je qualifierais le deuxième scénario de "fantasmatique" : les mutations du virus entraîneraient des ravages dans la population. On voudrait nous faire croire à une réédition de la grippe espagnole de 1918-1920. Ce serait oublier que cette pandémie-là remonte à une époque "prémoderne" sur le plan médical : il n'y avait pas d'antibiotiques, d'antiviraux et les infrastructures sanitaires étaient loin d'être ce qu'elles sont aujourd'hui.

-Quel autre scénario vous paraîtrait plus plausible ?

Ce serait un scénario "soft", proche de ce que fut la pandémie de 1968 (la "grippe de Hongkong"), soit l'équivalent d'une grosse grippe saisonnière, touchant non plus 10 %, mais 35 % de la population, soit environ 20 millions de cas en France et un excès de mortalité de l'ordre de 20 000 à 30 000 décès. Elle serait susceptible d'entraîner une désorganisation du système de santé, de l'absentéisme et fragiliserait notre société, comme pourrait le faire un ouragan puissant. Une telle situation dans les pays développés pourrait coexister avec un scénario plus proche de la pandémie de 1918 dans les pays pauvres. Reste à savoir si l'existence d'une telle "chimère", au sens médical, deviendrait intolérable, contrairement aux épidémies qui demeurent invisibles pour notre opinion publique, par exemple, l'épidémie actuelle de méningite au Nigeria ?

-Peut-on imaginer le scénario d'une "deuxième vague" épidémique avec le même virus H1N1 ?

Quand ils se font rares dans l'hémisphère Nord au moment de l'été, les virus grippaux prolifèrent en zone tropicale avant de revenir en novembre ou en décembre dans nos contrées.

-Le recours aux médicaments comme le Tamiflu peut-il changer le cours des choses ?

L'utilisation à grande échelle de ce médicament, dont l'efficacité est modérée, ne vise pas un bénéfice individuel et une réduction de la mortalité - nous n'avons aucune étude le prouvant. Il sert à diminuer la pression virale et à limiter l'impact de l'épidémie sur l'organisation de la société. Une question importante est celle de l'apparition possible de résistances au Tamiflu. La logique voudrait, comme souvent avec les maladies virales, que l'on utilise une bithérapie. Avec le professeur Catherine Leport (hôpital Bichat, Paris), nous avions lancé la seule étude évaluant l'efficacité de la combinaison Tamiflu-Relenza. Nous devrions avoir des résultats dans trois mois.

Propos recueillis par Paul Benkimoun

Editorial du Monde

Alarmisme ?

LE MONDE | 05.05.09 | 14h04  •  Mis à jour le 05.05.09 | 14h54

A-t-on exagéré le danger du nouveau virus grippal, d'origine porcine, apparu au Mexique et qui a semblé menacer la planète entière depuis le 24 avril ? Les autorités sanitaires, mondiales et nationales - et les médias -, en ont-ils "trop fait" ? A trop alerter, n'a-t-on pas inutilement alarmé ?

Dix jours après le branle-bas de combat déclenché par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) contre ce virus inédit, la question se pose inévitablement. Si le cap du millier de cas confirmés a été franchi le 4 mai, 25 seulement ont été mortels au Mexique et un aux Etats-Unis. Si une vingtaine de pays sont touchés, c'est pour la plupart de façon marginale. Si l'OMS est rapidement passée du niveau 3 au niveau 5 (sur une échelle de 6) de son système d'alerte, la pandémie reste"potentielle", selon les termes de la Commissaire européenne à la santé. Enfin, cette grippe ne semble pas plus dangereuse que les épidémies annuelles classiques.

Pour autant, les autorités sanitaires ont été dans leur rôle. Leur mission première est la protection des citoyens : en la matière, mieux vaut appliquer le principe de précaution que de se trouver confronté à une pandémie incontrôlable. Surtout quand on connaît, depuis l'épisode de la grippe aviaire en 2003, l'imprévisibilité de ces virus, leur transmission possible de l'animal à l'homme et la mondialisation immédiate de leur circulation au gré des transports aériens. Ajoutons que, si la saison estivale est moins propice à la propagation d'un tel virus dans le Nord, c'est l'inverse dans le Sud, dont les systèmes de protection sanitaire sont, en outre, beaucoup moins efficaces.

La question est donc celle du bon dosage de l'information et de l'alerte devant une menace incertaine. Dans les sociétés développées, l'instauration du principe de précaution, quasi constitutionnalisé en France, a nourri une sensibilité voire une anxiété disproportionnées dans les opinions publiques et, en retour, une hyper-réactivité des autorités publiques, inquiètes de se voir reprocher d'éventuelles négligences. Inutile d'aviver ces fantasmes, sauf à perdre en crédibilité.

Il est tout aussi nécessaire de n'occulter aucune des menaces sanitaires qui pèsent sur la planète : la vigilance nécessaire sur tel ou tel virus grippal ne doit pas faire oublier que la crise économique est un redoutable accélérateur de mortalité de masse dans les pays pauvres - tout particulièrement en Afrique. Les cas, là, ne se comptent pas en unités, mais en centaines de milliers de victimes possibles, notamment chez les enfants.