Medicina com Piada

Há coisas com piada em Medicina.

Num incontornável infantilizar das nossas pessoas, qual o médico que pode negar ter esboçado, pelo menos, um sorriso nos primeiros contactos com técnicas de exame tão respeitáveis quanto o toque rectal? Em pessoas bem humoradas como eu, colonoscopias, endoscopias digestivas altas, e coisas tão esotéricas quanto anuscopias, ainda aqui e ali me levam a ter que recorrer aos meus mecanismos de defesa, e que consistem naquele papel que desempenho a partir do momento em que visto a bata e que devo ter visto numa qualquer série de TV.

Imaturidade? Talvez, mas incontornável, escusam de disfarçar.

Aliás, porque razão não haveria de ser assim? Aquelas coisas que escondemos de todos durante tantos anos deveriam subitamente ser, de uma forma natural, expostos e do domínio público sem que isso nos afectasse?

Como explicar a uma pessoa do sexo masculino, que vai a um Serviço de Urgência com uma febre e dificuldade em urinar, que é pertinente enfiar-lhe um dedo no cu? E como orientá-lo na prossecução da técnica? Aceitam-se sugestões, mas a minha abordagem é aquela em que subentendo, pela minha firmeza nos actos, que aquilo é a coisa mais natural do mundo. Resulta: "bem, vamos ter que fazer um toque rectal para excluir que não tenha uma prostatite aguda. Faça lá então o favor de se ajoelhar na marquesa. Muito bem, tem que baixar as calças... as cuecas. Perfeito! (...)". A partir daí é fácil.... Está o doente ainda a tentar conceber o que será uma "prostatite aguda" quando lhe digo para se pôr de joelhos, está ele inconformado pelo facto de se ter lembrado de ir ao médico com aquelas queixas e já está com o rabo exposto, e quando começa a pensar seriamente em levantar-se e fugir dali, está o exame acabado.

Continuando na senda de desabafos relacionados com o tema, que atitude adoptar perante simulacros de torturas medievais, tais como endoscopias digestivas altas, em que num desgraçado perdido de vontade para vomitar por o estarmos a induzir com uma mangueira pelas goelas, através da qual, simpaticamente, injectamos quantidades industriais de ar no tubo digestivo que levam a arrotos incoercíveis? Ou as colonoscopias, em que a mangueira tem 2 metros e calibre respeitável, o doente está em posição ginecológica, vai tendo as dores decorrentes das angulações mais ou menos fáceis de se fazerem pelo cólon acima, culminando na saída, que todos tentam contrariar em vão, do ar que, mais uma vez, se injectou lá para dentro para se conseguirem ver as estruturas?

Caros leitores, lamento a desmitificação, mas tem mesmo piada.

Atenuantes?: calha a todos!

VIH

Já não está na moda, o VIH.

Já foram tempos, agora passou.

O VIH tem o condão de ser aquele vírus que, actualmente não matando de forma tão evidente, cada vez mais controlado com terapêuticas relativamente eficazes que transformaram a infecção em doença crónica (ou pelo menos muito prolongada), mantém uma vocação fracturante das vidas que afecta (e infecta).

Para quem começou a trabalhar no tempo em que a coisa significava uma sentença de morte, em gente até então saudável e muitas vezes jovem, ainda me vou espantando, sempre que encontro alguém quedo e mudo pela doença, com uma das suas complicações intercorrentes, e que em geral são apanágio apenas, hoje em dia, de indigentes toxicodependentes ou de surpreendentes primo-infecções (doentes que descobrem pela primeira vez que estão infectados).

Pergunto se desconhecem do carácter que actualmente se atribui à doença, mas eles até sabem, alguns inclusive desconheceram a fatalidade da coisa que ainda me assombra a memória.

Mas não estão assim apenas pelo carácter crónico da doença, deprimidos e sem vontades.

Estão assim pela culpa. Pelo descuido na contracepção física de uma aventura afinal mais marcante que o esperado, muitas vezes pela infidelidade concomitante, pela envergonhada (ou desavergonhada) homossexualidade assim punida, pelo contágio inconsciente de "inocentes", pelo divórcio, pelo afastamento de família e amigos, já não com medo do vírus, mas a maior parte das vezes pelo desprezo e repúdio das circunstâncias que levaram à sua aquisição.

É um vírus que já não mata tanto, mas que ainda vai moendo, deveras, muito boa gente....

Pontualidade

Sendo médico, deveria começar por escrever: "o que é isso"?

Lamento muito ferir a sensibilidade dos purinatos holo-críticos da blogosfera, mas isto não é problema de médicos. "Também é" sim senhores, mas apenas pelo facto dos médicos serem portugueses, tais como vós, restantes criaturas que desprezam a função dos relógios.

Julgo aliás ser problema que se agrava de Norte para Sul.

Eu, que fiz a viagem há muitos anos atrás, constatei rapidamente que "jantar às nove" era maneira de dizer. De dizer, em primeiro lugar, que "a partir das nove" há a possibilidade de aparecer alguém. E longe de querer dizer que às nove era suposto estar, de facto, alguém no ponto de encontro.

A coisa agrava-se se o encontro marcado for: "então lá para as nove, nove e meia...".

E até um "o mais tardar às dez!" não é, como sabem, garantia do que quer que seja....

Chegar "a horas" implica correr o sério risco de, embaraçosamente, apanharmos as pessoas de surpresa ("eh pá, tu levaste-me mesmo a sério!"). Geralmente, apenas solitária espera (um dos motivos que me leva a não conceber deixar de fumar...).

A pontualidade não existe, e pronto.

Os fanáticos como eu, desenquadrados sociais e pessoas desagradáveis que se chateiam por tudo e por nada, estão condenados a sofrer em vão, incompreendidos e mal-sucedidos.

De nada adianta estar pontualmente às 8h30 no serviço, se a pessoa que está de saída, na passagem do "turno", ainda vai a meio das notas, e só começa a passá-lo a partir das nove. Até porque é a partir das nove que começam a chegar os demais colegas que deveriam entrar às 8h30....

Depois, querer que alguém chegue antes de, pasme-se, acabar-se o nosso horário num determinado sítio, é visto como costume exótico ao qual só esporadicamente se consegue atender. É pois "normal" esperarmos por alguém que deveria estar ali, ao contrário de nós que já não deveríamos estar ali, pelo simples facto dela achar que não é muito importante atrasar-se, ainda que atrase os outros por arrasto.

Mais: qualquer vestígio de má disposição da minha parte, já para nem dizer qualquer tentativa de reparo acerca do facto, é interpretado como indício de falta de companheirismo, até de profissionalismo. De profissionalismo, sim, porque numa fantástica inversão de culpas, já me acusaram de "ter a mania que tenho que sair quando acaba o meu horário", e de não possuir uma espécie de "espírito de sacrifício" e desapego pelo meu conforto, ficando pacificamente à espera da criatura que se atrasou.

Já dou por mim a pedir por favor, que as pessoas cheguem a horas (isso quando quero mesmo sair no horário que assino).

Eu nunca me atraso? "E o que tem o resto do mundo a ver com isso", respondem-me? Ando agora a chatear o pessoal com as minhas manias!?

Uma virtude, a pontualidade? Ninguém está lá para ver....

Como diz um bom amigo, o que mais chateia em ser pontual, é que os atrasados nunca, mas nunca ficam prejudicados. Já o pontual pode ser assaltado na esquina enquanto espera sozinho, pode ter que pôr a mesa ou ajudar na confecção da comida por esta ainda não estar pronta (e estar sem mais convivas, sem nada para fazer, junto de um também atrasado anfitrião), ou pode ter que acudir à paragem cárdio-respiratória de alguém por não haver mais ninguém no serviço, ou ter que receber os doentes todos do turno por, solidariamente, não querer obrigar aquele que está de saída a esperar.

Claro que, na hora da saída, o problema da pontualidade não se coloca tanto, a não ser àqueles como eu que, por malogrado fado, trabalham em serviços que prestam assistência contínua.

Não procuro compreensão, até porque o encadeamento de funções faz com que, fanaticamente, chegue sempre a horas na primeira "coisa" da manhã, mas na segunda já me atraso porque tive que esperar por alguém, e na terceira já sou praticamente um "português comum".

O que vale é que mais ninguém se importa....

Nada como um Cigarro...

Um caso clínico....

Doente do sexo masculino, com oitenta e tal anos.

Dificuldade respiratória aguda, chamada a VMER, com paragem cárdio-respiratória presenciada, e revertida. Internamento na UCI, com choque misto após caracterização por cateterização da artéria pulmonar com Swan-Ganz, e síndroma de dificuldade respiratória aguda (vulgo ARDS), provavelmente secundários a pneumonia de aspiração. Aminas em altas doses, corticóides sistémicos, antibioterapia de largo espectro, manobras de recrutamento alveolar associada à ventilação protectiva que se sabe. Insuficiência renal aguda oligúrica, sem necessidade de técnica substitutiva da função renal (ou "diálise" contínua).

Recuperação notável em alguns, poucos, dias.

Dir-me-ão: é para isso que "tu" serves.

Quem me lê adivinhará a resposta: não sei bem....

Ao "acordar" para o mundo, alguns dias depois de ter adormecido (e, literalmente, "morrido"), surge-nos a realidade, desfasada daquela irreal semanita de 1º mundo com que brindámos o velhote.

E a realidade era uma família presente que se resumia a uma mórbil esposa, em vésperas de necessária importante cirurgia ortopédica e imobilização prolongada resultante, com doença cardiovascular grave a escurecer-lhe o prognóstico a curto-médio prazo.

Quem tomava conta da referida senhora era o velhote, que adoeceu como se viu, atirando-a assim ao cuidado de um qualquer lar. Isto foi precipitado pelo facto da casa deles ter ardido, provavelmente por incúria/incapacidade dela, no manuseio de um fogareiro tristemente necessário para um mínimo de calor nos frios dias que se viviam.

E ele vivia mal, com esta mulher doente, sem dinheiro, remediado como sempre (e só) soube ser. Teria alguma saúde, que entretanto se debilitou (não vos vou maçar com as sequelas). Adoeceu, acontecendo-lhe a última coisa que ele não queria que lhe sucedesse: a perda da independência. Já não tem casa, já não tem onde cair morto. Espera-lhe uma qualquer "instituição", à falta de filhos (que não seriam, por si só, solução para o drama, mas enfim...).

Daí a comovente tristeza da criatura, naquela sua cama de Hospital, a contrastar com o nosso entusiasmo ali ao lado, entretidos a comparar a mortalidade prevista pelo Apache e pelo SAPS, em desafio com a realidade se seguiu. Fizemos um "bom trabalho".

Se a vida fosse justa, teríamos gasto todos os milhares de euros que o SNS colocou à disposição do velhote neste seu internamento nos últimos 5 anos da sua vida, assim tivesse ele podido vivê-los em melhores condições que as miseráveis que tinha. E tê-lo-íamos deixado morrer em paz naquele dia, desta feita com mais dignidade, que se viu mais minguada ainda.

Mas a vida, desesperantemente, não é justa. Ele não tinha praticamente nada, e acabámos por obrigá-lo a viver agora sem absolutamente nada.

O irónico foram as dúvidas que se foram levantando ao longo de todo este processo de internamento. As questões sobre a indicação para toda esta "invasão" a que foi sujeito ("é para investir"?), as questões sobre o (mau) prognóstico, e as discussões sobre até onde era razoável ir, e a partir de onde seria "encarniçamento" terapêutico da nossa parte.

Correndo tudo tão bem, acabou tudo tão mal.

Na sua tristeza imensa, antes da alta, ele pediu-me um cigarro, a partir da sua cama. Não lho pude dar, ainda que me apetecesse fazê-lo. Chamemos-lhe o primeiro passo dos muitos que vai dar no mundo das coisas que ele deixou de poder fazer, por mais que lhe apeteça....

Orgulho

É uma força poderosa, o orgulho, quando sinónimo de esforço, mérito, carisma, espírito de superação.

Também pode ser, às vezes até ao mesmo tempo, uma força desastrosa, quando sinónimo de vaidade, autismo, teimosia no erro, incapacidade de "insight".

Isto tudo existe muito no meio em que gravito, e em mim próprio. E hoje, foi uma chatice....

Li algures que a ironia deve, ao longo dos anos, substituir a fúria na lida com as contrariedades. É seguramente mais são.

Só me resta esperar que seja um traço com mais de adquirido do que de constitucional, sem deixar de ser genuíno (ou seja, sem perder eficácia).

Bem, ainda assim é bom de se ver que há sempre mais alguma coisa a fazer para ir melhorando, assim não hipotequemos a nossa dignidade nem fechemos em demasia as portas que nos vão surgindo no caminho.

Lamento, mas há dias em que os textos saem mesmo assim, indecifráveis.

Carne para Canhão

Uma das minhas maiores surpresas, enquanto médico, foi descobrir que as queixas que se ouvem nestes noticiários terem, afinal de contas, boa razão de ser.

Poucos de nós na profissão não teremos chegado à mesma conclusão: o povo é mesmo carne para canhão.

A novidade é que não é apenas por culpa dos meus colegas menos jeitosos. É sobretudo por culpa do próprio povo (lá está ele, pensam os meus poucos leitores...).

Não se trata aqui de um acto de sacudir a água do capote, meus senhores, ficariam impressionados, partindo do pressuposto que quem vem ler um blog tem um mínimo de literacia, com a quantidade de gente que aparece nas consultas de Urgência ou de Especialidade com sacos cheios com incontáveis caixas de remédios, os quais são tomados mais ou menos aleatoriamente, os quais estão por vezes em duplicado pelo facto de terem nomes diferentes (e as pessoas não conseguirem perceber que a substância activa é a mesma), enfim, os quais são sempre mal usados, num potencial iatrogénico geralmente nada desprezível.

Mas isso, de tão comum, é já o que menos me choca: é rotina.

O que é verdadeiramente surpreendente é a quantidade de gente que toma esses remédios sem saber para quê ou porquê, desconhecendo as doenças às quais se destinam e das quais, presumivelmente, padecem. E que parecem ser problema, não delas, mas do prescritor.

Qualquer interno sabe bem, desde muito cedo, que neste desgraçado país, a melhor maneira de saber as doenças de determinada pessoa é, não o aparente lógico acto de lhe perguntar directamente, mas sim olhar para os remédios dele (o tal "saco") e perceber ao que se destinam.

Não duvidem que é verdade.

E, rebarbação suprema, qual não foi o meu espanto, incessantemente repetido, quando descobri que imensas criaturas apresentam cicatrizes em diferentes porções do corpo, sem saberem exactamente, ou sequer aproximadamente, o que raio lhes extraíram, ou repararam, ou seja lá o que for que lhes fizeram numa Cirurgia, que à partida se pensaria que suscitaria a curiosidade do operado.

Enfim.... É a clássica resposta de 50% dos meus doentes na sua 1ª consulta:

-"Então, que queixas motivam a sua vinda a esta Consulta"?

-"Não sei, o meu médico de família é que me mandou...".

Evidências

Parece que se "descobriu", através de um estudo feito em Portugal (Escola Nacional de Saúde Pública), ainda que retrospectivo e com algumas nuances metodológicas, que se morre mais nos hospitais à noite, aos fins de semana e feriados.

Nada contra, bem pelo contrário, mas perdoem-me a ingenuidade, desconhecia que se tratava de "pólvora" bem debaixo do meu nariz estes anos todos.

Sempre me pareceu óbvio, e aceite (diferente de aceitável) que isso sucedia. E arrisco: também se morre mais à sexta-feira à tarde, a nas alturas dos grandes congressos nacionais e internacionais das especialidades, nas respectivas enfermarias. E, claro, nas férias grandes, e por alturas de Páscoa e Natal. Já para não falar em fins-de-semana prolongados por feriados e pontes.

Chocados? Bem, fico sempre babado ao dar fracturantes novidades polémicas: é verdade, os médicos não trabalham nessas datas, com a excepção dos serviços de Urgência (não apenas de atendimento às do exterior, mas também as diferentes variantes de "Urgência Interna" que vão existindo). E a generalidade não tem horário nas tardes de sexta-feira, noites, fins-de-semana e feriados/pontes. E têm férias, que tentam concentrar nas alturas das férias... dos filhos (ah, pois é, muitos também têm filhos...).

Ainda arrisco, antes que outros me voltem a roubar boas ideias: as entidades prestadoras de serviços em geral funcionam pior nas alturas em que os seus recursos humanos não estão... a trabalhar. Pelo menos em full-time.

Dir-me-ão talvez que, tratando-se-de vidas humanas, tal é inaceitável.

Em primeiro lugar, não é.

Mas tal como tantas outras coisas, é passível de melhoramentos, ou optimizações. A começar pelos modelos de triagem de gravidade dos doentes, e sua adequada sinalização, pela criação de infra-estruturas suficientes de Cuidados Intermédios e Intensivos, com staff adequado (suficiente e competente), e por uma gestão cuidada dos recursos humanos, com a sua distribuição por todo o horário semanal, e, quem sabe, pelo sábado de manhã (pelo menos). Mas não será nunca como uma altura de "horário pleno normal de funcionamento".

O problema sempre foi óbvio, e agora é conhecido do "grande público" (é o mérito do trabalho).

Resolve-se muito facilmente, com dinheiro (que as infra-estruturas e meios humanos costumam custar...).

Pode ser que haja outro "Efeito de Gripe A"....

País das "Causas Fracturantes" da Treta

Aborto:

-Afecta alguns (algumas mulheres menos "amigas" de anti-concepcionais, por ignorância ou seja lá o que for);

-A gravidez não é geralmente doença, e quando o é, tem mecanismos de acompanhamento apropriado;

-Criou-se (a meu ver bem) uma Lei a despenalizá-lo;

-Quem é a favor e/ou precisa aborta, quem não é a favor ou não precisa não aborta;

-O Estado financia (a meu ver mal) o aborto.

Casamento "Gay":

-Afecta algumas (poucas) almas (aliás, penso intrigado: quantos de nós conhecem um caso que seja? Serei eu que vivo numa garrafa?);

-Não é doença;

-Criou-se uma Lei que, em princípio, irá permitir o respectivo circo;

-Quem é a favor poderá "casar-se" oficialmente; quem não é, também não interessa nada....

-O Estado, enfim, não tem mais que fazer.

Suicídio Assistido/Eutanásia/Cuidados Paliativos, domiciliares, alargados a toda a população:

-Vai afectar quase todos (excepto as abençoadas "mortes súbitas");

-É uma questão inevitável;

-Não se esclarece em sessões ou debates públicos, nem sequer praticamente se discute o tema;

-Não está legislado (quem se quiser matar, e o puder pagar, que vá para a Suíça);

-O Estado, obviamente, não financia o que se recusa a sequer reconhecer, apesar da universalidade do problema.

Um dia, ficaremos todos (ou quase, com a tal excepção) doentes.

Vamos querer curar-nos, e se tal não for possível, pelo menos estabilizar a doença com o menor handicap possível.

Se, para nosso desespero e infelicidade, o caminho for (e sê-lo-á, seguramente, a dada altura) inexoravelmente o caminhar a curto prazo para a agonia e morte, não teremos o direito a alguma dignidade, nessa recta final?

Seja lá o que isso for para cada um de nós?

Se eu não quiser ficar dependente de terceiros a apodrecer lentamente, não terei o Direito ao suicídio assistido, na altura em que eu julgar estar em condições para o fazer com dignidade?

Se eu quiser seguir o caminho até ao fim, não terei o direito a fazê-lo com uma paliação realmente eficaz, e não esses projectos de Cuidados Paliativos que, sempre bem intencionados, mas geralmente insuficientes, por aí vão proliferando, ao sabor das pessoas que se encontram em cada ponto geográfico, das suas sensibilidades, capacidades e meios?

E se eu não concordar com nada disto para mim próprio, pelas minhas razões pessoais (morais ou outras...), não terei o Dever de deixar cada qual decidir pela sua cabeça? Ou o Dever de conceder o Direito de cada um optar pela sua cabeça?

O facto de bons cuidados paliativos serem fundamentais não impede que se permita o livre arbítrio, perceba-se, de CADA UM DE NÓS, ACERCA DE NÓS PRÓPRIOS, sem afectar terceiros!

Será que vou ter que esperar pela possibilidade legal de congelar os tomates, com financiamento do Estado, para ter a certeza que vou poder ter acesso àquilo que entendo ser uma morte digna?

Já não falo da minha paciência, essa sim, desde já agónica e a precisar de paliação, com esta triste condição de viver entre mentecaptos demasiado entretidos com a artificialidade das suas auto-limitadas vidinhas, para conseguirem acautelar a inevitabilidade do sofrimento que um dia virá, mas que preferem ignorar nesse delírio de imortalidade que nos infecta a quase todos.

Eu cá, por outro lado, tenho Know-how, e amigos que me poderão valer.

Vocês, os "outros", ponham-se a pau. Pelo menos enquanto são cidadãos dignos de "investimento", uma vez que depois, será demasiado tarde....

Investimento vs Poupança

-Colega, tenho aqui este senhor que está nas últimas....

-Humm. Mas é para "investir"?

-Enfim, isso não sei bem... ele nunca chegou a falar, já vinha mal, e empregada do lar já não estava quando o chamámos para os balcões da Urgência....

-Então?! E não ligaram para lá?

-Não deu tempo ainda, ele tem estado cada vez pior, e agora ou entuba-se e ventila-se, ou....

-Entubar?! Calma aí, o que dizem os episódios anteriores de Urgência? Não dá para ver no computador?

-(...) Humm, há aqui um colega que falou em "demente" e "acamado", mas não sei se foi no contexto daquela vinda à Urgência, ou se será sempre assim....

-Deixa ver...! Olha esses pés, esse homem não anda há anos! Vira-o lá... olha! Todo escariado no sacro, trocânteres! Até nos calcâneos! Pffff, nem pensar em entubar este gajo, fico lá depois com o "Toyota" a ocupar-me um ventilador....

-Bem....

-E se depois me chega alguém com "potencial", que também precisa? Alguém em quem realmente é para "investir"? Vê lá, se o levo para cima, depois não me peças para tirar de lá este mono! Terás que amanhar-te a arranjar-lhe vaga noutro sítio, que eu só tenho uma e, se a ocupares com este, para mim é igual, mas depois é que podem vir a ser elas, e ficas tu com o menino nas mãos!

-Compreendo.... A questão é se este tipo realmente não tem vida de relação, ou se até tem algum acompanhamento, alguma razão de viver....

-(risos!) Deve ter deve.... O velho está num lar, está todo podre de nem o virarem como deve ser, já não se mexe de certeza absoluta para lado nenhum, caga e mija para a fralda, deve ser "demente" como alguém já escreveu.... Achas que alguém se preocupa com ele?! Olha lá para o Homem! Ele respira, e pouco mais, e já não é de hoje....

-És capaz de ter razão.... Olha, desculpa lá, mas são sempre decisões difíceis, e nada como partilhá-las com alguém, sabes como é. Vou metê-lo para aí num canto, com ONR (Ordem para Não Reanimar).

-Faz isso, e não te esqueças da morfina.

6 Feet Under

Sim, é mesmo da série que se trata.

Passou-me completamente despercebida na altura em que seria actual, e vejo (ou vi-a) agora, ao longo dos últimos meses, ritmado pelo resto da minha vida, as 5 séries umas atrás das outras.

Devo ter ganho alguma coisa no encadeamento, sem as imposições que as televisões sempre impõem nessas coisas, com as suas alterações de horário, já para não falar no vazio entre séries.

Vi hoje o último episódio e... está lá tudo.

Vidas simples, com as enormes complicações mundanas que tanto nos apoquentam.

A banalidade da morte, episódio atrás de episódio, com a distância que o negócio da funerária impõe, e que acaba por tornar todo o processo automático, pitoresco, às vezes a raiar uma genuina comicidade de situação. Até ao doloroso dia em que a morte bate à porta, com todos os seus comoventes efeitos devastadores.

Até ao final, em que uma importante decisão de vida dilui-se ridiculamente na crua realidade do envelhecer, do sofrer, e do morrer.

É o pragmatismo da vida real, sem apelo nem agravo, sem contemplações.

Só não sabia era que alguém já o tinha conseguido, de forma tão genuina e bela, pôr em formato de série de tv.

Que se deve ver, como se de um longo filme se tratasse.

Então, what's the point, parecemos querer saber no final?

Olhem, a vida vale mesmo a pena por todas as pequenas grandes coisas. As que são sobejamente poetizadas (filhos, parceiros, amigos, família...), mas também por estas preciosidades que, aqui e ali, vamos podendo ter o privilégio de contemplar.

Coisas efémeras, afinal de contas? Talvez. Mas não interessa, é tudo o que podemos ter.

Faltam-me os adjectivos para definir "isto" que acabei de ver, mas entre o comovente e o doloroso haveria de encontrar a resposta a essa difícil pergunta. Morfina sensorial....

Não percam o privilégio de assistir, caros leitores, num dia desses....