Envelhecer

Envelhecer lúcido é desiludir-se das ilusões da adolescência, acomodar-se, perceber que esta vida não tem por fim último a felicidade, mas sim a morte, e que depois dela nada vem; que o conhecimento é uma satisfação pessoal, e não um privilégio ou uma bênção; que a memória, finita, é a única coisa que merece ser alimentada com alguns momentos de carinho, e com pessoas com significado (ou "amor", se quiserem...).

Envelhecer valorosamente é aceitar isso, acreditando poder mudar algumas coisas, percebendo que não se virá a mudar o essencial nunca; em nome de princípios de bem.

Envelhecer iludido é não aceitar isso, abraçar o efémero e a moda extraindo deles passageira felicidade, passar pelo essencial sem o perceber ou aperceber; confrontar-se com a morte com ridícula surpresa; aceitar o religioso e sobrenatural por não se conseguir conceber enquanto ser finito; nunca se aperceber da sua gigantesca irrelevância neste gigantesco tabuleiro de xadrez, onde não passamos de um milionésimo de grão de pó, poluente, aos pés de um qualquer peão.

O Estrangeiro

É o que me sinto de cada vez que me falam, mais ou menos dogmaticamente, nesta ou naquela atitude que se "deve ter" ou "deixar de ter" para viver mais, para morrer mais tarde, para morrer melhor.

A verdade é que quase nunca ouvi essas palavras sem que, para os meus botões, achasse que no fundo o declarante não estivesse algo esperançado numa imortalidade excepcional para o seu caso.

E o problema é, mesmo após estes anos todos a pensar qual seria a melhor forma de morrer, chegar à conclusão que, ou as boas mortes não têm tempo de ser contadas, ou que elas não existem. E o timing nunca é o correcto.

Em boa verdade, caro leitor, não existe tal coisa como "prevenção da doença". Quando se "previne" uma determinada doença, automaticamente nos estamos a predispor para outra, pois sem doença é que não se costuma morrer, sobretudo a partir de certa idade (sim, mesmo o avozinho que "acordou morto" e que "não sofreu nada" pode ter estado em longa agonia na sua caminha...). Pode-se morrer de doença "súbita" (uma benção rara). Mas com a idade as probabilidades vão diminuindo, e já não é mau quando não se morre de doença "muito prolongada". E candidatar-nos a "viver mais tempo" está longe de ser antónimo de habilitar-nos a "sofrer mais tempo", pelo que vejo nesta sociedade, não apenas pelo que acontece, mas sobretudo pela indiferença que suscita em quem poderia fazer algo para mudar as coisas no futuro.

Enfim, parece uma "lapalissada", mas vamos mesmo morrer todos, e em princípio por causa de uma doença. Quase de certeza má. Quase de certeza em má hora.

Se o percebêssemos, e racionalisássemos, teríamos mais adultos interessantes por aí, e menos fedelhos crescidos....

Níveis de Cuidados

Um debate pouco popular, mas importante.

"Mas qual é a dúvida", perguntará o incauto leitor, "então não deve toda a gente ter acesso ao maior e melhor nível de cuidados"?

Não.

Não que não fosse bom, mas porque não há meios para tal.

E por isso sub-dividem-se as pessoas doentes em diferentes níveis de cuidados, que se devem interligar na perfeição, ser eficientes e estabelecer barreiras para evitar o colapso de qualquer Sistema de Saúde, por mais rico que este seja (e geralmente não são).

Ou seja, a constipação, a gripe e tantas outras coisas devem ser resolvidas no médico assistente, sob pena de se entupirem as Urgências por este país fora.

Os lares e as famílias, ou Unidades próprias em número suficiente, devem ter capacidade para cuidar e absorver doentes em reabilitação, doentes em cuidados paliativos ("terminais" ou não), sem entupirem as enfermarias que se deveriam destinar a "agudos", para os quais estão vocacionadas, e que demasiadas vezes se parecem com estes mesmos lares, com depósitos de moribundos isolados e abandonados pelo resto da humanidade, ou com ou hotéis onde se deslocam fisiatras e fisioterapeutas pela manhã para dar a voltinha aos doentes, para logo depois se limitarem a esperar pela voltinha do dia seguinte.

E, finalmente, doentes de enfermaria devem ser resolvidos nas enfermarias, e não em Unidades de Cuidados Intensivos, no fim da linha, devendo essas escassas camas ser reservadas a quem realmente precisa delas, e não usadas porque não se fez a decisão atempada de parar de escalar na agressividade dos tratamentos, e de se instituir alívio sintomático/paliação, naqueles casos onde não é lícito esperar-se que haja ganhos que superem os riscos de distanásia e do prolongamento do sofrimento, muitas vezes porque não se tem a segurança e coragem de comunicar um prognóstico fechado a familiares, preferindo-se o conforto de se chutar a bola para cima, e quem a tiver depois que se desenrasque.

Isto tudo, claro, nem sempre é fácil, e depende muito da qualidade dos executantes nos diferentes níveis.

Quem se esforça rentabiliza ao máximo a "sua" clientela, aliviando os serviços a montante. Claro que há algum risco (de não se encaminhar um caso de gravidade maior), mas com boa prática serão escassos, ainda que só erre quem faz (por definição), o que é relativamente injusto perante todos aqueles que nada fazem, e que por isso nunca erram....

Isto a propósito de, no outro dia, ter visto uma velhinha numa enfermaria com falta de ar, agónica, num quadro arrastado mas que estava pior naquela noite, encontrando-a eu tragicamente lúcida, agarrada a uma imagem de uma Santa qualquer, e a um terço (daqueles que se usam para rezar). Tive pena, o estado restante dela não era compatível com o grau de insuficiência respiratória, e o desespero e aflição eram patentes. Fiz as mesinhas possíveis, e decidi não ir além do razoável. Aliviei-lhe o sofrimento com fármacos, com pena de não ter conseguido convencer-me a mim próprio que ela beneficiaria com outro nível de cuidados (neste caso, Cuidados Intensivos, após entubação oro-traqueal e ventilação mecânica), por receio de lhe estar apenas a prolongar futilmente o sofrimento, para descarga da minha consciência que, dessa forma, não me estaria se calhar a pesar nesta hora.

Julgo que o que eu queria que se pudesse fazer foi diferente do que achei que se podia de facto fazer.

Espero não me ter enganado.

É a diferença entre a velhinha que agora já não sofre, e a velhinha que poderia estar viva, com mais uns dias de agonia em cima rumo ao inevitável exitus, ou eventualmente a mais uns tempos de qualidade após restitutio mais ou menos ad integrum.

A chatice, é que nunca o saberei.

A chatice, é que quando não nos damos ao trabalho de pensar nisso, e investimos cegamente em todos, é tudo tão mais fácil para nós, ainda que por vezes penoso para os doentes.

A chatice é que, a actuar assim, somos sempre tão passíveis de ser postos em causa, sem possibilidades inequívocas de defesa.

A chatice, é que estas coisas são mesmo chatas, e que pouco ou nada podemos fazer para evitar estas chatices no futuro. A não ser que passemos a não estar para nos chatear....

Gripe A no Hemisfério Sul

"Après coup, le docteur Frew Benson, directeur du département des maladies contagieuses du ministère de la santé sud-africain, reconnaît que les deux scanners thermiques, installés précipitamment en avril à l'aéroport international de Johannesburg, n'ont servi à rien. "Ils n'ont même pas repéré un cas...", explique-t-il. Mais, à l'époque, il fallait rassurer l'opinion publique face à la propagation mondiale de la grippe A. Aujourd'hui, l'hiver austral est terminé de ce côté du globe. Le dernier bilan, daté du 22 septembre, faisait état de 59 morts sur 11 500 cas recensés. "Le nombre réel de personnes infectées est en réalité trois à quatre fois supérieur car tous les malades ne sont pas testés", précise le docteur Adrian Puren, de l'Institut national des maladies contagieuses (NICD). La nation australe, qui a eu connaissance de son premier cas le 18 juin, concentre la grande majorité des victimes de l'Afrique subsaharienne." Mortalidade: entre 0,1 e 0,5% Podemos aprender alguma coisa com os invernos dos outros sítios do globo? Devíamos. Vamos lá então dedicar-nos outra vez aos assuntos médicos realmente importantes, e deixar-nos de histeria enquanto é tempo, se faz favor, antes que algum lunático do MS me cancele as férias. Tem gripe? Vai à farmácia, e não à Urgência (nem ao "SAG"...). O menino está com tosse, ou febre, há menos de 3 dias, e quando a febre baixa (COM anti-piréticos) anda bem disposto? Espere, que vai passar. Não a leve à Urgência. O vizinho, ou o menino do lado lá na escola, está a tossir, tem febre ou espirrou? Não, não é leproso, está apenas com uma gripe (qualquer). Quer mais uma vacina? A indústria agradece. E em caso de dúvidas, perguntem à avozinha, que sabe tratar estas gripadas muito bem, e há muitos anos....

Notícias Pedagógicas

A propósito desta notícia (http://medicoexplicamedicinaaintelectuais.blogspot.com/2009/09/aprender-com-imprensa-regional-e-local.html) que MEMI divulga, tenho a comentar o seguinte:

1) O doente, até prova em contrário (e a prova existente é boa: autópsia médico-legal), morreu com enfarte agudo do miocárdio (EAM);

2) O doente, para ter um enfarte, não precisa de responder a nenhuns critérios, ao contrário do defendido pela arguida. Só precisa mesmo é de ter um enfarte; os critérios são o que torna, com base científica de evidence based Medicine, lícito ou não considerar-se o diagnóstico, num número aceitável de casos; é pedagógico dizer-se que, mesmo com base numa "boa prática", se deixam sempre escapar alguns diagnósticos, com consequências de gravidade variável;

3) Acho curiosas várias afirmações da arguida

-Em primeiro lugar, não assumir que o papel dela, ao contrário do pressuposto, não é o de dizer que a patologia (EAM) não é presumível, mas sim excluí-la;

-Em segundo lugar, o de dizer que dores abdominais e vómitos não fazem parte do quadro clínico;

-Em terceiro lugar, o de desvalorizar a excelente sensibilidade e a quase perfeita especificidade da troponina (é esse o marcador laboratorial do qual estão a falar), faltando obviamente saber-se de que valores absolutos da proteína estamos a falar; para quem entende destas matérias, a insuficiência renal só pode levar a uma sobre-estimativa da troponinemia (e da massa cardíaca necrosada), continuando a haver, sempre que ela estiver aumentada, necrose do miocárdio;

-A arguida ainda divide as responsabilidades da alta com um Internista, que defendia que a doente teria um EAM, e não uma pneumonia como ela suspeitava; ora, a pneumonia cursa com consolidação ou "hepatização" do pulmão, facilmente identificável em qualquer autópsia (trata-se de uma alteração muito mais grosseira que, por exemplo, a de um EAM); além do pormenor: a doente teve mesmo um EAM;

-É óbvio que nem o Internista tem autoridade para internar doentes em Cardiologia, nem a Cardiologista tem autoridade para internar doentes em Medicina Interna; o que sucede é que a cardiologista achou que o doente não tinha EAM, e o internista achou que, excluído EAM por quem de direito (e demais patologias por ele próprio), o doente não tinha outros motivos para permanecer no Hospital; acontece que, note-se, tinha mesmo um EAM...;

-A maior parte dos EAM, ou pelo menos boa parte do que chegam ao Hospital a respirar, não estão "instáveis do ponto de vista cardiológico", seja lá o que isso quererá dizer; presumo que signifique que não estava, nem em choque cardiogénico, nem em edema agudo do pulmão, tal como a maioria dos EAM nestas condições, mas enfim...;

-Apesar de toda esta evidência, a arguida continua a insistir que a causa de morte foi, não a que está identificada, mas sim outra, que concerteza terá passado despercebida ao Médico Legista que fez a autópsia, e que por acaso compromete outro colega seu.

Ou seja, caros leitores, o perfeito exemplo de como uma médica não se deveria comportar em tribunal (a acreditar no relato como sendo verosímil, claro está), uma vez que:

-O doente teve um EAM, e morreu por causa do EAM, até prova em contrário (e a prova está na autópsia, a única coisa "contestável" nesta fase);

-O facto de não se ter diagnosticado EAM não é sinónimo de negligência, mas é obviamente um erro, e não há que ter vergonha nenhuma em assumi-lo, desde que se tenha a consciência tranquila, e se tenham feito os procedimentos conformes à legis artis; os familiares querem explicações sobre o sucedido, tratando-se de uma preocupação natural, e legítima neste caso, face ao inesperado trajecto do doente, e ao seu trágico desfecho; ou seja, por aí, nada de anormal, e a colega arguida deste processo ficaria entregue à investigação técnica que certamente decorreu entretanto (aos processos, aos intervenientes, ...), e à decisão do tribunal face ao "erro"; em Medicina, tomam-se decisões, e algumas não são as acertadas, faz parte dos riscos do ofício, e não há nada nem ninguém que consiga remediar isso a 100%; ou seja, todos erramos, podemos é ter sorte nas consequências (nem todos os nossos erros resultam, felizmente, na morte dos doentes);

-O que não é bonito, e de mau prenúncio quanto à tal correcção de procedimentos que terá havido (ou não), é toda essa desinformação cientificamente errada que a colega parece fazer questão de transmitir, e essa tentativa de deixar transparecer perante os julgadores que a culpa da morte do doente é de outro médico, que não ela;

-Portanto, deve ter sido o Internista que não diagnosticou uma pneumonia, que o Médico Legista não observou, mas que ela, enquanto cardiologista, desconfia que o doente tinha; isto apesar do Internista e do Médico Legista terem, respectivamente, achado e confirmado que o doente apresentava um EAM.

É feio, muito feio....

Constatações e/ou Reflexões (Básicas II)

Pode ser mais ou menos acompanhada;

Pode estar mais ou menos rodeada;

Pode ser rápida ou prolongada (está a rimar, mas não é poesia);

Pode ser precoce ou tardia;

Pode ser espiritual ou pragmática;

Pode ser dolorosa ou bem analgesiada.

Mas há uma coisa, na morte não súbita, que é comum a todas as que já assisti na minha vida (e foram algumas...):

-Uma imensa solidão, a agonia da impotência, por essa sempre inesperada traição do corpo.

Pensava que bastava morfina, mas também vou querer propofol.

Tinha dúvidas dantes, mas hoje sei que vou precisar de ajuda.

Penso que a eutanásia acaba por fazer sentido para todos, a dada altura do fim da sua vida. Nem que seja nos últimos minutos.

Reflexões Básicas

Factos e suposições.

Factos:

-Numa casa qualquer de família, não raras vezes, nomeadamente quando o caos, a discórdia e a confusão se instalam entre a criançada, é necessário um reset dos comportamentos mais "desviantes" através da imposição da ordem por parte de uma figura autoritária (neste caso, geralmente, o pai ou a mãe); do género: "ficas de castigo no teu quarto, e nem mais uma palavra!". Vocês sabem....

-Por outro lado, e este exemplo diz respeito a outra vertente da minha vida, no trabalho, chefes "moles" ou demasiado "simpáticos" permitem (sistematicamente) abusos em termos (de falta) de esforço e dedicação na execução das actividades diárias, de pontualidade, e globalmente de qualidade no trabalho; por outro lado, chefes mais autoritários/severos obrigam quase sempre a maior empenho na melhoria de todas estas facetas.

Suposição:

-Se nas nossas casas e no nosso trabalho (unanimemente, ainda que nem sempre reconhecidamente) é salutar e até necessário um certo componente de autoritarismo, porque é que achamos quase todos que um país não carece dele?

Eleições - Parte II (Legislativas)

Não vou votar.

Pensei no voto PSD (saudosismo de um ideal de governos-Cavaco), no voto CDS (ideologicamente, quando havia ideologia), no voto CDU (o voto inofensivo de protesto, nos dias que correm, em gente com valores, ainda que maioritariamente absurdos e desfasados da realidade), até, imagine-se, no voto PS (o inédito desse sentimento é, no meu caso, puro mérito do governo do Engº/Bacharel/Encartado de forma irrelevantemente ilegítima com uma licenciatura).

Não votarei no PSD porque não difere deste governo (apenas tem uma líder menos patética), com a agravante de não assegurar um governo com a qualidade do que sai agora (com todos os seus defeitos, eu sei, mas também já lá estiveram antes e nunca foram perfeitos...).

Não votarei no CDS porque já não existe.

Não votarei CDU porque julgo que os tempos que correm não estão para brincadeiras de mau gosto.

E não votarei no PS, apenas e só, porque me repugna demais a figura do seu líder (e alguns dos seus acólitos aparelhistas de profissão cujos nomes, higienicamente, nunca me dispus sequer a memorizar), os seus tiques, não de autoritarismo (que por si só não é um defeito) mas de "birrice" (daquela que curto-circuita seriamente a paciência), e todo o manancial mediático que o rodeia e "traveste" de gente segura, firme e capaz. Confesso que se rodeou de gente melhor que ele neste governo. Bem, em nome da justiça das palavras, devo dizer que se rodeou mesmo de alguma gente boa, e não apenas melhor que ele. É por isso fraco motivo esse, para não lhe dar o meu sentido de voto, bem sei, mas eu também não tenho pretenções a ser um Grande Homem....

Fartei-me de pensar, aliás ainda estou a pensar, e acabei por me dar vencido pela maior (boa) lição da Democracia: a minha irrelevância, enquanto unidade de um valor absoluto de meia-dúzia de milhões. Sou assim a modos que a mortalidade da gripe A: irrelevante, desprezível, que não carece de qualquer acção correctiva ou orientadora. Falando em saúde, há que ser rigoroso e dizer que, democraticamente, sou ainda mais irrelevante que aquela (mas a ideia que venho tentando passar oblige a certas metáforas, como compreenderão).

E isso não é falta de civismo, desinteresse na coisa pública ou irresponsabilidade.

É Matemática!

Por fim, a idade ensina-me que não conseguimos perceber muito acerca das áreas que não são as da nossa diferenciação profissional (ou passional, o que para mim está longe de ser o caso). Pelo menos, não conseguimos perceber o suficiente, e já não é mau quando dominamos razoavelmente a nossa.

E, francamente, não consigo perceber quem conseguiria formar o governo que precisamos para evitar a insolvência nacional que se diz estar para chegar, mais ano menos ano. Nem sei se seria possível perceber-se, se algum dos meus concidadãos consegue perceber, se alguém quis explicar, ou sequer se é perceptível e/ou explicável. Se conseguisse, juro que votava.

Espero é que ainda haja vergonha na cara, ou pelo menos medo, e que não se brinque aos governos e ministérios pondo em causa o futuro de milhões, a troco de um emprego ou de miseráveis interesses pessoais, sabendo-se de antemão que se percebe tanto desta poda quanto eu. Receio é que seja uma esperança ténue.

A ideia do post, ainda assim, é parecer despretencioso....

Anda Tudo Grosso....

"Primeira morte confirmada pelo vírus H1N1 em Portugal!"

Onde é que já viram isto, meus caros leitores?

Nem tenho palavras, e peço desculpas, mas o ridículo da questão afecta a minha capacidade de sarcasmo.

O Homem de 40 e tal anos é transplantado renal há 14.

O que significa uma doença de base grave que o levou à insuficiência renal terminal, com necessidade de suporte dialítico, ou, como se veio a verificar (e talvez posteriormente), de um transplante.

Essa doença de base grave pode ter comprometido pontualmente o rim ou, hipótese de longe mais provável, ser uma doença sistémica que também compromete, só por si, vários outros órgãos, com eventual falência relativa de alguns deles, e de agravamento potencialmente progressivo. Pode ser uma doença sistémica auto-imune, diabetes, uma panóplia delas. A evoluir até à insuficiência renal há mais de 14 anos atrás, e depois disso até aos dias de hoje.

Por ser transplantado está imunossuprimido há 14 anos, com vários medicamentos que lhe comprometem desde sempre a imunidade contra toda e qualquer infecção (bacteriana, viral, ...), aumentando-lhe a susceptibilidade, quer de se infectar, quer da gravidade da infecção ser substancialmente maior.

Ainda por cima, apesar da imunossupressão, verifica-se rejeição do transplante, com todas as complicações que daí advêm.

A imunossupressão por si só, e com esta duração já significativa, leva a complicações próprias e graves (efeitos adversos).

O doente desloca-se do centro onde o conhecem para o país Natal, onde a sua situação clínica não está tão dominada como no local de diagnóstico e seguimento de sempre. Por outro lado, esta "viagem" do doente não teria sido a pedido do próprio, já perante um prognóstico reservado? Por que outro motivo ele se deslocaria em situação tão instável? Ninguém sabe ainda, e quando se souber, ninguém vai ligar.

Por último, o doente vem para Portugal com o diagnóstico confirmado de pneumonia bacteriana, ao qual se acrescenta o de uma infecção com ponto de partida abdominal (renal?), o que, já agora, são patologias graves que ameaçam seriamente o prognóstico vital em qualquer pessoa de outro modo sã (quanto mais imunossuprimida, com doença sistémica grave de base, com complicações da imunossupressão, em rejeição, ...).

Finalmente, um belo dia, alguém lhe pede um teste para um vírus, porque os vizinhos do lado estariam infectados e porque está na moda (o que diz muito do grau de investimento que estava a ser oferecido ao paciente, relembro que imunossuprimido e gravemente infectado). O teste vem positivo. O doente sucumbe.

Mas alguém no seu perfeito juízo duvida, por um segundo que seja, que este homem morreu por causa do vírus H1N1?

Eu, se mandasse nisto, cancelava já as férias a médicos e militares, e declarava a lei marcial.

Ei-Lo, Aqui Tão Lindo

H1N1 (fonte: Instituto Pasteur)