O Lamaçal

Uma adenda a um post recente do MEMAI, no seu excelente blog, que já é referência na área da saúde em Portugal.

E para criticar, no fundo, a sua posição sobre a "posição pública" (chamemos-lhe assim) da corporação médica sobre a "política do medicamento" (chamemos-lhe também assim).

Essa posição assenta basicamente no pressuposto que cada médico tem formação (e/ou "intuição científica") suficiente para se pronunciar sobre se determinado genérico é ou não tão activo quanto o medicamento de marca que lhe deu origem (e com o qual se fizeram os estudos/ensaios clínicos).

Concedendo-se no óbvio, que é o de ter apenas a "certeza absoluta" que o efeito pretendido só é assegurado pela própria substância que foi estudada, já, a meu ver, deduzir que um determinado equivalente (dado como tal por uma instituição, o Infarmed, que deverá ser competente nessa assumpção) "pode não ser" tão bom quanto a molécula que deveria copiar (por não ser de facto igual, ou pelo excipiente ser diferente, ou pela forma galénica, não interessa) é, evidentemente, lírico.

Ou seja, no mínimo, somos tão incompetentes quanto o Infarmed para assumir isso, com espírito científico que ultrapasse a "experiência" clínica (e quem já me lê há algum tempo conhece o meu "asco" pela terminologia em causa).

Tenho pena que continuemos a chafurdar, pois, neste lamaçal dos interesses das companhias farmacêuticas, na qual os farmacêuticos agora sonham bezuntar-se todos também, empurrando-nos para fora do mesmo, ainda que digam apenas querê-lo partilhar.

Colegas, antes de se indignarem com a óbvia pusilanimidade do presidente da ANF acerca dos seus "altruistas" interesses quanto aos bolsos dos pobres portugueses (que me fariam rir mais se não fosse levado a sério por alguns proto-jornalistas da praça), que ele desta forma pretende despojar um bocado menos, devíamo-nos envergonhar era com a nossa própria atitude, em não nos desmarcarmos de uma vez por todas deste esgoto interesseiro que é o das companhias farmacêuticas, empresas que competem entre si como razão de existir (e legitimados pelas "regras" mercado), e de uma vez por todas prescrever unica e exclusivamente por denominação comum internacional (DCI). Depois, a marca respectiva, que o estado decidisse como bem entendesse.

Ou que outro qualquer, que não o estado (se quiserem pode ser o Sr da ANF), decidisse, mas não nós, se não quisermos ser porcos iguais, e do mesmo lamaçal.

Está bem que podemos argumentar que a motivação de um médico na dádiva de um determinado remédio ao doente sempre é melhor, ou não tão má, quanto será a de um farmacêutico.

Que temos mais "princípios", ou mais "ética", mas lamento, acho que o povo, esta turma da pré-primária a quem nos pensamos dirigir quando debitamos essa incongruente prosa, não engole o argumentário. E ainda bem, deve estar mais inteligente, o povo.

Em suma, se queremos rir-nos da indignidade de certas aves raras (como esse patético Sr da ANF que há tanto tempo pertence ao anedotário nacional, esse Valentim de meia-barba, essa Fátima Felgueiras travestida, esse Isaltino de candura, esse Pinto da Costa de honestidade, enfim, esse esperto e rico self-made man à portuguesa...), devemos antes dignificar-nos a nós próprios.

Depois, e só depois, poderemos criticar com propriedade os outros porcos, que não nós, no seu lamaçal, que não o nosso.

Até lá, sinceramente, sugiro que nos calemos.

E Agora, Uma Coisa Completamente Diferente...

Estou desinspirado de temas médicos (a precisar de férias, portanto...).

E por isso vou simplesmente desabafar.

E em 1º lugar, nesse capítulo que se afigura longo de "desabafos", sobre aquelas alminhas irritantes que gostam de circular na faixa do meio.

Confusos? Não, não é metáfora: auto-estradas de 3 faixas, ou afins, e aquela malfadada faixo do meio.

O condutor luso (resisto às aspas em "condutor") baralha-se, nessas circunstâncias.

E, o que já se provou ser extremamente perigoso, teoriza: "a faixa da direita é para os camiões" afirmam uns; "a faixa da direita é para quem vai sair na próxima escapatória", clamam outros; ou ainda, um dos meus preferidos: "daqui a "pouco" -podendo pouco significar mais de uma dezena de quilómetros- ficam só duas faixas, e a da direita desaparece"; ou, melhor ainda : "vou ultrapassar aquele veículo, sabes, aquele pontinho escuro lá na frente, e por isso meto-me já na faixa do meio para que, daqui a meia hora quando chegar perto dele, se entretanto o mundo não tiver acabado num desastre climático qualquer, não ficar aflito e ter que, imagine-se, desacelerar enquanto outro me está a ultrapassar naquele momento, o que significaria eventual perda de balanço para o resto da viagem, já para não falar na eventual necessidade de uso dos travões!".

Mantendo-me na ludicidade deste fascinante tema, uma das coisas que mais gosto nas estradas são aqueles sinais luminosos que dizem: "Circule pela Direita". Alguém já fez um estudo custo-benefício de tal mensagem?

Além da óbvia inutilidade do texto (que implicaria poder de leitura das animálias e ausência de interpretação delirante, exemplificada supra), seria talvez mais proveitoso usarem algumas das câmaras que há por aí espalhadas, verem através delas (para que servem, ao certo?), e presentearem os condutores "do centro" com a respectiva contravenção, bem nos seus domicílios. E poderiam usar os placards para outras mensagens igualmente importantes, como por exemplo "acorde!" ou "não dispare armas de fogo contra o carro do lado!". E porque não outras com a mesma riqueza semântica com  "use o pedal do meio para travar", ou "lembre-se de abrir o vidro antes de atirar a beata para a estrada"....

Sou um pouco obsessivo-compulsivo, dizem. Daí que reconheça que haja algum ódio que tem crescido em mim ao longo dos anos relativamente a este tema, que começou por ser mero incómodo ou incompreensão (tipo os fulanos que estacionam nas pracetas pedonais, em frente às portas dos seus prédios, mas iremos a esses noutro post desinspirado no futuro...), e que uma faceta irracional cada vez mais importante me invade quando falo dele.

Na estrada, lido com o problema como em tudo na vida que me enjoa e que desisti de conseguir mudar, ou sequer melhorar.

Comecei pela abordagem pedagógica, aproximando-me na faixa da direita do energúmeno da faixa do meio, abrandando, passando para a faixa do meio, fazendo sinais de luzes ou dando uma apitadela, e depois de bem convencido da provável estupefacção da almôndega da frente, face ao energúmeno (vulgo eu próprio) que estava a chatear por detrás (não me apercebendo estupidamente da existência de uma outra faixa mais à esquerda...), lá ultrapassava, algumas vezes presenteado com um manguito pelo caminho.

A abordagem seguinte foi a do "estou-me a borrifar para esses tipos". Ia pela direita, e continuava pela direita, ultrapassando os representantes da espécie em vias de constante propagação. As reacções foram diversas, desde a mais absoluta indiferença (tipo "cada qual tem o seu caminho a seguir"), passando por sinais de luzes ou buzinadelas (tipo "olha-me aquele selvagem a ultrapassar-me pela direita!"), até às furiosas guinadas para a direita na tentativa de me abalroar (do género "pensas que passas por aí, é!? Ilegalmente!!!"). A excepção é, perante a aproximação, a reconhecida culpa com pisca para a direita para se poder ultrapassar como o código manda.

O meu instinto de sobrevivência aconselhou-me, entretanto, a viajar pela direita, e a cruzar duas faixas para ultrapassar, voltando a fazer trajecto em sentido inverso uma vez concluída a ultrapassagem, sem ruído nem sinais. É que não vale a pena, já me confundia a mim próprio com aqueles sinais luminosos que falei antes, e soava a fútil ou excêntrico.

O próximo passo será juntar-me ao grupo endémico de hipotiroideus da estrada, e ficar-me pelo centro também.

E juro que não vou tomar levotiroxina!

Afinal, na Gália também...

Carnaval em Portugal

3 hilações:

1) Hipotermia consentida;

2) Burlesco fingido/comprometido;

3) Esforço/investimento mal dirigido.

Urgências Paliativas

Neste país que às vezes nos parece de faz-de-conta, não são infrequentes os episódios de "Urgências Paliativas". Isto a propósito de mais um caso pessoal, recente.

A pobre alma doente estava metastisada até ao tutano, ou por outras palavras com os pulmões e fígado polvilhados de tumor, sem indicação para sequer qualquer tipo de quimioterapia (paliativa), já sob morfina e neurolépticos, destinados a aliviar a dor e a obnubilar o estado de consciência nesta fase, que se quer por razões óbvias o menos lúcida possível.

Enfim, e os familiares não conseguiam encarar a coisa (e esta era a verdadeira razão da vinda ao serviço de Urgência).

Perante uma colega menos profissional, talvez pelas demasiadas horas de trabalho prévias a toldarem-lhe o juízo, terão tido uma má experiência de atendimento (do tipo, pelo que me contaram antes que eu conseguisse interromper, "o que vem cá fazer a esta hora"? ou "e o que quer que eu lhe faça"?), e sobrou para mim a herança do caso de paliação na passagem do turno pelas oito da manhã.

Descobri que alguns dos filhos ainda não estariam "conformados" perante a mãe agónica. Que queriam que se fizesse "algo" perante aquela respiração de peixe-fora-da-água. Que não estariam em condições de a levar para casa "naquele estado".

Enfim, tudo coisas que o comum dos leitores deve achar natural, com fácil empatia perante o drama de se perder uma mãe, mas que deixa os nervos de qualquer profissional, ali presente para diagnosticar, tratar e orientar casos eventualmente urgentes, à flor da pele.

Num país a sério, essas almas doentes (não a doente propriamente dita, que lá foi fazendo bólus de morfina ao sabor da dor presumida e assumida, e do seu estado de consciência, num esquema aliás parecido ao prescrito pela oncologista que a seguia e tinha medicado, e bem) teriam já sido submetidas a um acompanhamento que lhe pusesse algum rumo nos neurónios, no sentido de se conformarem com a inevitabilidade, escusando-se a transportarem a mãe para um local hostil (tão apaziguado quanto um corredor de Urgência) perante profissionais pouco preparados para o adequado e digno encaminhamento de uma situação tal, como são, ou deveriam ser, os últimos minutos ou horas, em agonia, de uma vida.

Alguém já lhes deveria ter aberto os olhos, convencendo-os que o melhor que poderiam oferecer à mãe seria sossego, seria carinho, seria presença permanente, além dos indispensáveis fármacos que já possuiam.

Alguém lhes deveria ter dado um abanão, e dizer-lhes que era altura para crescerem, da mesma forma que se presume que a senhora doente teria tido atitude adulta sempre que os meninos se encontraram doentes no passado.

Ou seja, alguém lhes deveria ter encaminhado o luto, de alguma forma, para que o essencial, e o essencial era o conforto da pobre alma doente, fosse respeitado, preservado e considerado acima de qualquer desconforto egoísta, de sentimento de perda egoísta, ou de saudade que se quererá, pela amostra, rapidamente esquecida.

Eu tentei, e não consegui. Aqui e ali, ao longo do dia, vislumbrei que houvesse alguma lufada de lucidez em alguns dos familiares, mas nada feito, na hora da verdade, entenderam que não havia "condições" para a afastarem daquele local, seja lá o que isso for (um sorriso? um flashback? enfim, seguramente algo do domínio da ficção, à qual toda aquela gente estava ainda demasiado ligada, e que infelizmente a realidade teima em desprezar).

Neste país, não se sabe viver com a morte dos próximos. E, mais grave ainda, não se respeita o próximo nesse contexto, tratando-o como um objecto que se quer higienicamente longe da vista, e por isso longe de casa, pouco importando que para isso fique numa solitária e abandonada cama de enfermaria, na confusão de uma maca num serviço de Urgência ou num qualquer aterro sanitário.

A senhora lá morreu, uma longa dúzia de horas depois, sozinha, num quartinho onde estava outra senhora, igualmente agónica, que aliás também faleceu pouco depois. Sedada e analgesiada, tanto quanto me foi possível fazer nos intervalos da confusão, costumeiramente muita.

A família lá estava, algures, bem longe dela.

E ficou extremamente grata pela "sensibilidade" que eu tinha demonstrado perante o "problema" (o problema deles, entenda-se), quando lhes transmiti o inevitável desfecho.

E eu, cansado ou distraído depois de 24 horas seguidas de trabalho, por pouco ia ficando satisfeito com o "elogio"....

Especialistas de Órgão

O edema dos membros inferiores parece: -Insuficiência renal crónica ou síndroma nefrótico ao Nefrologista; -Insuficiência cardíaca ao Cardiologista; -Doença hepática crónica descompensada ao Gastrenterologista; -Insuficiência venosa crónica ao Cirurgião; -.... Ou, se perguntarem a um martelo o que lhe parece o parafuso, ele responderá: "um prego". Moral da história: -Não se dirija a um especialista de órgão sem um diagnóstico estabelecido, ou pelo menos sem um diagnóstico diferencial bem feito. Arrisca-se a levar uma valente "martelada"....

João Pereira Coutinho (in Expresso): Os Velhos

(...)

Velhos

Aqui há tempos, o escritor Francisco José Viegas lamentava publicamente o desporto de certas famílias portuguesas que, em plenas festividades, têm o hábito de despejar os seus velhos nas urgências hospitalares. Imagino que o Francisco desconheça a real proporção do fenómeno. Eu próprio desconhecia, mas uma pessoa de família encarregou-se de mo explicar. Só este ano, e no hospital onde ela labuta (como médica), três velhos foram largados no recinto. Um deles trazia bilhete colado ao peito, como se fosse uma criança recém-nascida e recém-rejeitada. Os médicos já nem estranham: recebem as encomendas e dão cama e comida aos pobres. No dia seguinte, começam as formalidades para encontrar os familiares ou, pelo menos, um lar "social" onde os estacionar.

Ouvi tudo isto com certo interesse antropológico e depois perguntei internamente se não haveria solução mais cómoda para o problema. Longe de mim moralizar as famílias e esperar que elas cuidem compassivamente dos seus estorvos; a minha loucura não chega a tanto. Mas questiono se não haveria forma de manter os velhos em casa, com vantagens para as famílias. Creio que sim. Bastava que as famílias deixassem de despejar os velhos no hospital e passassem a cozinhá-los. A medida não é inteiramente original: Jonathan Swift lidou com problema idêntico na Irlanda faminta do século XVIII. E, para Swift, os pobres podiam matar a fome desde que vendessem os filhos no talho. Bem sei que as crianças são mais tenras e saborosas do que carne envelhecida. Mas com o tempero certo, até a carne mais putrefacta pode gerar saborosos pitéus (lembrar a perdiz). Num ano que se adivinha de aperto, a poupança começa em casa.

(...)

As Ilhas

Em resposta a um comentador do post anterior: não, nem tudo é mau nos serviços de Urgência, e nos diferentes hospitais por esse país fora.

Devia, obviamente, dar-me o desconto de, sendo eu português, ainda que preocupado em passar ao lado do grosso dos estereotipos da espécie, gostar de criticar o que está mal, mais que elogiar o que está bem.

E há ilhas de "bem", sim senhor...:

A boa equipa de enfermagem que nos acompanha e apoia. mesmo no meio do caos; o colega solidário que partilha um cansado sorriso ou um compreensivo levantar de sobrolho; o momento de humor proporcionado por um doente bem disposto, ou por uma das muitas situações caricatas que surgem no meio (o clássico: "onde é que lhe começou a doer a barriga"?; "No intermarché"!); o prazer não reconhecido de ter feito um bom trabalho, ainda que sendo apenas, muitas vezes, uma mera peça na engrenagem complexa da abordagem a certos doentes; o reconhecimento de alguns doentes; a tristeza, sim, também a tristeza, mas consolada, de familiares de outros, que fizeram a sua travessia pelo deserto dos horrores com casos complexos de entes queridos rumo ao inesperado, outras vezes inevitável, exitus; a sensação de dever cumprido; o mérito do esforço para contrariar, muitas vezes, a mediania estabelecida; às vezes, apenas o tentar oferecer um médico de primeira em instalações e sistemas estabelecidos terceiro mundistas....

Mas eu sou internista, como os 2 leitores assíduos deste blog já sabem (a minha mãe e o amigo que aqui colabora, uma vez por ano, assiduamente). Ou seja, sou suspeito, pois por natureza alimento-me com o meu próprio ego.

Urgências

Como resolver o problema das Urgências? Não, isto não é uma tentativa para resolver um problema e sacar o Nobel da Gestão 2009, mas apenas para indicar a problemática, bem como a solução impossível. As Urgências são um suplício para quem trabalha, um tédio (valha-nos isso) para quem até saberia trabalhar e prefere encostar-se, e um stress para quem não sabe sequer o que anda naquelas bandas a fazer. O primeiro passo passaria por ver isso: o que anda cada um a fazer, onde são precisos mais meios humanos, ou apenas "melhores" meios humanos. As Urgências são o ponto de confluência de vários tipos de pessoas: aquelas susceptíveis de terem patologia requerendo cuidados urgentes E DIFERENCIADOS de saúde (já que uma amigdalite, não se enquadrando nesse grupo, obviamente que também precisa de atendimento e resolução rápida), ou seja, as "verdadeiras urgências"; outras enviadas por médicos assistentes que, por não terem meios ou não estarem para se chatear, chutam o doente a montante (ou seja, doentes que seguiram o percurso correcto, e que apenas se encontram ali por défice estrutural ou na capacidade de quem lhes deveria ter resolvido logo o problema); e, finalmente, aqueles que vão à Urgência porque "acham que sim", fazendo tábua raza do percurso natural que deveria fazer na doença, passando sempre pelo seu médico assistente (ou SAP, na falta dele), e que deveria fazê-lo não por "birra" de quem está nas Urgências, mas por uma questão de Cidadania, não se imiscuindo entre doentes referenciados àquele nível de cuidados por dele necessitarem realmente, sem dele estar carenciado à partida. Há muitos anos que penso na estratégia certa para uma solução, e vejam lá esta ideia: selecção de diagnósticos (e/ou queixas) para os quais não se deve ir NÃO REFERENCIADO à Urgência (por exemplo: dor de garganta; febre; comichão; etc...), sob pena de, no final, e depois do médico ter diagnosticado o caso, pagar muito caro -em euros- (podia ser após um 1º aviso por escrito de recurso incorrecto desse tipo). No caso dos doentes REFERENCIADOS, averiguar porque é que o são nas situações indevidas, e inquirir o referenciador sobre as suas razões (e resolver o problema, quer seja estrutural, quer seja de capacidade do próprio, penalizando-o). Dir-me-ão que o povinho não sabe à partida se a sua doença é urgente ou não; por isso devem ir ao seu médico assistente, ou ao que estiver de serviço nos cuidados primários, para o saber (se é potencialmente grave a requerer nível superior de cuidados, pois ele é que o saberá dizer, com a propriedade possível). Dir-me-ão outros que os médicos dos cuidados de saúde primários também não estão para se "arriscar", não mandando situações potencialmente graves aos bancos de Urgência; pois ninguém pede para arriscarem: para isso existem guidelines racionais para os ajudar nas situações mais duvidosas; e obviamente que devem mandar sempre os doentes caso o diagnóstico diferencial possível não seja suficiente para tranquilizar o médico (por exemplo, uma dor torácica suspeita, sem Rx de tórax, ECG e enzimas cardíacas, deve ser referenciada sempre); mas nunca, como se vê tanto, porque quer "curto-circuitar" o sistema, ou porque não quer ser contundente com as suas convicções perante o doente ou os seus familiares, ou porque simplesmente não sabe, não observa nem está para se chatear. Outra dica seria pôr médicos a fazer trabalho de médicos, secretários a fazer trabalho de secretários, enfermeiros a fazer trabalho de enfermeiros e auxiliares ou técnicos a fazer trabalho de auxiliares ou técnicos. Isso seria talvez excessivamente revolucionário para estas bandas, neste século, mas eu excedo-me com frequência quando começo a escrever... onde já se viu tal coisa? Já sei, nas séries americanas sobre Urgências, que como todos sabem, não passam de ficção científica. Mas e se o médico, em vez de fazer ECG's, deixasse esse trabalho aos técnicos de ECG's? E se não tivesse que despir os doentes, sempre que necessário, antes de os observar, deixando o trabalho para um auxiliar? E se não tivesse que medir os parâmetros vitais, deixando o trabalho a um qualquer enfermeiro? E se não tivesse, durante estes processos, que encontrar os aparelhos esparsos pelo recinto, ligá-los à tomada mais próxima, substituir os componentes que se vão gastando, numa passeata que consome um tempo infinito, raramente relaxante quando se está a adiar o essencial da razão da vinda da criatura contribuinte à instituição? Deitar doentes, levantar doentes, passar um urinol aos doentes, descascar doentes, chamar e procurar por alguém que dê continuidade ao que se vai pedindo? Ou seja, e se o médico "apenas" colhesse histórias, observasse doentes, executasse algumas técnicas diferenciadas que pudessem ser necessárias no caso-a-caso, e prescrevesse os tratamentos respectivos? Podendo assim ver o dobro dos doentes com metade do desgaste, o dobro do sucesso e metade do custo para a instituição (já que um médico continua a ser relativamente "caro", quando contratado para fazer o trabalho de qualquer um dos outros...)? Ou seja, e se as instituições de saúde tivessem os profissionais certos, para executar as tarefas necessárias? Bem, desculpem-me então esse delírio final, e os outros todos antes desse, mas concedam-me lá o direito de também acreditar um pouco, nesta quadra, no Pai Natal....

Doutor, Posso Comer Gorduras?

A não ser que esteja muito, muito doente....