Urgências Paliativas

Neste país que às vezes nos parece de faz-de-conta, não são infrequentes os episódios de "Urgências Paliativas". Isto a propósito de mais um caso pessoal, recente.

A pobre alma doente estava metastisada até ao tutano, ou por outras palavras com os pulmões e fígado polvilhados de tumor, sem indicação para sequer qualquer tipo de quimioterapia (paliativa), já sob morfina e neurolépticos, destinados a aliviar a dor e a obnubilar o estado de consciência nesta fase, que se quer por razões óbvias o menos lúcida possível.

Enfim, e os familiares não conseguiam encarar a coisa (e esta era a verdadeira razão da vinda ao serviço de Urgência).

Perante uma colega menos profissional, talvez pelas demasiadas horas de trabalho prévias a toldarem-lhe o juízo, terão tido uma má experiência de atendimento (do tipo, pelo que me contaram antes que eu conseguisse interromper, "o que vem cá fazer a esta hora"? ou "e o que quer que eu lhe faça"?), e sobrou para mim a herança do caso de paliação na passagem do turno pelas oito da manhã.

Descobri que alguns dos filhos ainda não estariam "conformados" perante a mãe agónica. Que queriam que se fizesse "algo" perante aquela respiração de peixe-fora-da-água. Que não estariam em condições de a levar para casa "naquele estado".

Enfim, tudo coisas que o comum dos leitores deve achar natural, com fácil empatia perante o drama de se perder uma mãe, mas que deixa os nervos de qualquer profissional, ali presente para diagnosticar, tratar e orientar casos eventualmente urgentes, à flor da pele.

Num país a sério, essas almas doentes (não a doente propriamente dita, que lá foi fazendo bólus de morfina ao sabor da dor presumida e assumida, e do seu estado de consciência, num esquema aliás parecido ao prescrito pela oncologista que a seguia e tinha medicado, e bem) teriam já sido submetidas a um acompanhamento que lhe pusesse algum rumo nos neurónios, no sentido de se conformarem com a inevitabilidade, escusando-se a transportarem a mãe para um local hostil (tão apaziguado quanto um corredor de Urgência) perante profissionais pouco preparados para o adequado e digno encaminhamento de uma situação tal, como são, ou deveriam ser, os últimos minutos ou horas, em agonia, de uma vida.

Alguém já lhes deveria ter aberto os olhos, convencendo-os que o melhor que poderiam oferecer à mãe seria sossego, seria carinho, seria presença permanente, além dos indispensáveis fármacos que já possuiam.

Alguém lhes deveria ter dado um abanão, e dizer-lhes que era altura para crescerem, da mesma forma que se presume que a senhora doente teria tido atitude adulta sempre que os meninos se encontraram doentes no passado.

Ou seja, alguém lhes deveria ter encaminhado o luto, de alguma forma, para que o essencial, e o essencial era o conforto da pobre alma doente, fosse respeitado, preservado e considerado acima de qualquer desconforto egoísta, de sentimento de perda egoísta, ou de saudade que se quererá, pela amostra, rapidamente esquecida.

Eu tentei, e não consegui. Aqui e ali, ao longo do dia, vislumbrei que houvesse alguma lufada de lucidez em alguns dos familiares, mas nada feito, na hora da verdade, entenderam que não havia "condições" para a afastarem daquele local, seja lá o que isso for (um sorriso? um flashback? enfim, seguramente algo do domínio da ficção, à qual toda aquela gente estava ainda demasiado ligada, e que infelizmente a realidade teima em desprezar).

Neste país, não se sabe viver com a morte dos próximos. E, mais grave ainda, não se respeita o próximo nesse contexto, tratando-o como um objecto que se quer higienicamente longe da vista, e por isso longe de casa, pouco importando que para isso fique numa solitária e abandonada cama de enfermaria, na confusão de uma maca num serviço de Urgência ou num qualquer aterro sanitário.

A senhora lá morreu, uma longa dúzia de horas depois, sozinha, num quartinho onde estava outra senhora, igualmente agónica, que aliás também faleceu pouco depois. Sedada e analgesiada, tanto quanto me foi possível fazer nos intervalos da confusão, costumeiramente muita.

A família lá estava, algures, bem longe dela.

E ficou extremamente grata pela "sensibilidade" que eu tinha demonstrado perante o "problema" (o problema deles, entenda-se), quando lhes transmiti o inevitável desfecho.

E eu, cansado ou distraído depois de 24 horas seguidas de trabalho, por pouco ia ficando satisfeito com o "elogio"....

Especialistas de Órgão

O edema dos membros inferiores parece: -Insuficiência renal crónica ou síndroma nefrótico ao Nefrologista; -Insuficiência cardíaca ao Cardiologista; -Doença hepática crónica descompensada ao Gastrenterologista; -Insuficiência venosa crónica ao Cirurgião; -.... Ou, se perguntarem a um martelo o que lhe parece o parafuso, ele responderá: "um prego". Moral da história: -Não se dirija a um especialista de órgão sem um diagnóstico estabelecido, ou pelo menos sem um diagnóstico diferencial bem feito. Arrisca-se a levar uma valente "martelada"....

João Pereira Coutinho (in Expresso): Os Velhos

(...)

Velhos

Aqui há tempos, o escritor Francisco José Viegas lamentava publicamente o desporto de certas famílias portuguesas que, em plenas festividades, têm o hábito de despejar os seus velhos nas urgências hospitalares. Imagino que o Francisco desconheça a real proporção do fenómeno. Eu próprio desconhecia, mas uma pessoa de família encarregou-se de mo explicar. Só este ano, e no hospital onde ela labuta (como médica), três velhos foram largados no recinto. Um deles trazia bilhete colado ao peito, como se fosse uma criança recém-nascida e recém-rejeitada. Os médicos já nem estranham: recebem as encomendas e dão cama e comida aos pobres. No dia seguinte, começam as formalidades para encontrar os familiares ou, pelo menos, um lar "social" onde os estacionar.

Ouvi tudo isto com certo interesse antropológico e depois perguntei internamente se não haveria solução mais cómoda para o problema. Longe de mim moralizar as famílias e esperar que elas cuidem compassivamente dos seus estorvos; a minha loucura não chega a tanto. Mas questiono se não haveria forma de manter os velhos em casa, com vantagens para as famílias. Creio que sim. Bastava que as famílias deixassem de despejar os velhos no hospital e passassem a cozinhá-los. A medida não é inteiramente original: Jonathan Swift lidou com problema idêntico na Irlanda faminta do século XVIII. E, para Swift, os pobres podiam matar a fome desde que vendessem os filhos no talho. Bem sei que as crianças são mais tenras e saborosas do que carne envelhecida. Mas com o tempero certo, até a carne mais putrefacta pode gerar saborosos pitéus (lembrar a perdiz). Num ano que se adivinha de aperto, a poupança começa em casa.

(...)

As Ilhas

Em resposta a um comentador do post anterior: não, nem tudo é mau nos serviços de Urgência, e nos diferentes hospitais por esse país fora.

Devia, obviamente, dar-me o desconto de, sendo eu português, ainda que preocupado em passar ao lado do grosso dos estereotipos da espécie, gostar de criticar o que está mal, mais que elogiar o que está bem.

E há ilhas de "bem", sim senhor...:

A boa equipa de enfermagem que nos acompanha e apoia. mesmo no meio do caos; o colega solidário que partilha um cansado sorriso ou um compreensivo levantar de sobrolho; o momento de humor proporcionado por um doente bem disposto, ou por uma das muitas situações caricatas que surgem no meio (o clássico: "onde é que lhe começou a doer a barriga"?; "No intermarché"!); o prazer não reconhecido de ter feito um bom trabalho, ainda que sendo apenas, muitas vezes, uma mera peça na engrenagem complexa da abordagem a certos doentes; o reconhecimento de alguns doentes; a tristeza, sim, também a tristeza, mas consolada, de familiares de outros, que fizeram a sua travessia pelo deserto dos horrores com casos complexos de entes queridos rumo ao inesperado, outras vezes inevitável, exitus; a sensação de dever cumprido; o mérito do esforço para contrariar, muitas vezes, a mediania estabelecida; às vezes, apenas o tentar oferecer um médico de primeira em instalações e sistemas estabelecidos terceiro mundistas....

Mas eu sou internista, como os 2 leitores assíduos deste blog já sabem (a minha mãe e o amigo que aqui colabora, uma vez por ano, assiduamente). Ou seja, sou suspeito, pois por natureza alimento-me com o meu próprio ego.

Urgências

Como resolver o problema das Urgências? Não, isto não é uma tentativa para resolver um problema e sacar o Nobel da Gestão 2009, mas apenas para indicar a problemática, bem como a solução impossível. As Urgências são um suplício para quem trabalha, um tédio (valha-nos isso) para quem até saberia trabalhar e prefere encostar-se, e um stress para quem não sabe sequer o que anda naquelas bandas a fazer. O primeiro passo passaria por ver isso: o que anda cada um a fazer, onde são precisos mais meios humanos, ou apenas "melhores" meios humanos. As Urgências são o ponto de confluência de vários tipos de pessoas: aquelas susceptíveis de terem patologia requerendo cuidados urgentes E DIFERENCIADOS de saúde (já que uma amigdalite, não se enquadrando nesse grupo, obviamente que também precisa de atendimento e resolução rápida), ou seja, as "verdadeiras urgências"; outras enviadas por médicos assistentes que, por não terem meios ou não estarem para se chatear, chutam o doente a montante (ou seja, doentes que seguiram o percurso correcto, e que apenas se encontram ali por défice estrutural ou na capacidade de quem lhes deveria ter resolvido logo o problema); e, finalmente, aqueles que vão à Urgência porque "acham que sim", fazendo tábua raza do percurso natural que deveria fazer na doença, passando sempre pelo seu médico assistente (ou SAP, na falta dele), e que deveria fazê-lo não por "birra" de quem está nas Urgências, mas por uma questão de Cidadania, não se imiscuindo entre doentes referenciados àquele nível de cuidados por dele necessitarem realmente, sem dele estar carenciado à partida. Há muitos anos que penso na estratégia certa para uma solução, e vejam lá esta ideia: selecção de diagnósticos (e/ou queixas) para os quais não se deve ir NÃO REFERENCIADO à Urgência (por exemplo: dor de garganta; febre; comichão; etc...), sob pena de, no final, e depois do médico ter diagnosticado o caso, pagar muito caro -em euros- (podia ser após um 1º aviso por escrito de recurso incorrecto desse tipo). No caso dos doentes REFERENCIADOS, averiguar porque é que o são nas situações indevidas, e inquirir o referenciador sobre as suas razões (e resolver o problema, quer seja estrutural, quer seja de capacidade do próprio, penalizando-o). Dir-me-ão que o povinho não sabe à partida se a sua doença é urgente ou não; por isso devem ir ao seu médico assistente, ou ao que estiver de serviço nos cuidados primários, para o saber (se é potencialmente grave a requerer nível superior de cuidados, pois ele é que o saberá dizer, com a propriedade possível). Dir-me-ão outros que os médicos dos cuidados de saúde primários também não estão para se "arriscar", não mandando situações potencialmente graves aos bancos de Urgência; pois ninguém pede para arriscarem: para isso existem guidelines racionais para os ajudar nas situações mais duvidosas; e obviamente que devem mandar sempre os doentes caso o diagnóstico diferencial possível não seja suficiente para tranquilizar o médico (por exemplo, uma dor torácica suspeita, sem Rx de tórax, ECG e enzimas cardíacas, deve ser referenciada sempre); mas nunca, como se vê tanto, porque quer "curto-circuitar" o sistema, ou porque não quer ser contundente com as suas convicções perante o doente ou os seus familiares, ou porque simplesmente não sabe, não observa nem está para se chatear. Outra dica seria pôr médicos a fazer trabalho de médicos, secretários a fazer trabalho de secretários, enfermeiros a fazer trabalho de enfermeiros e auxiliares ou técnicos a fazer trabalho de auxiliares ou técnicos. Isso seria talvez excessivamente revolucionário para estas bandas, neste século, mas eu excedo-me com frequência quando começo a escrever... onde já se viu tal coisa? Já sei, nas séries americanas sobre Urgências, que como todos sabem, não passam de ficção científica. Mas e se o médico, em vez de fazer ECG's, deixasse esse trabalho aos técnicos de ECG's? E se não tivesse que despir os doentes, sempre que necessário, antes de os observar, deixando o trabalho para um auxiliar? E se não tivesse que medir os parâmetros vitais, deixando o trabalho a um qualquer enfermeiro? E se não tivesse, durante estes processos, que encontrar os aparelhos esparsos pelo recinto, ligá-los à tomada mais próxima, substituir os componentes que se vão gastando, numa passeata que consome um tempo infinito, raramente relaxante quando se está a adiar o essencial da razão da vinda da criatura contribuinte à instituição? Deitar doentes, levantar doentes, passar um urinol aos doentes, descascar doentes, chamar e procurar por alguém que dê continuidade ao que se vai pedindo? Ou seja, e se o médico "apenas" colhesse histórias, observasse doentes, executasse algumas técnicas diferenciadas que pudessem ser necessárias no caso-a-caso, e prescrevesse os tratamentos respectivos? Podendo assim ver o dobro dos doentes com metade do desgaste, o dobro do sucesso e metade do custo para a instituição (já que um médico continua a ser relativamente "caro", quando contratado para fazer o trabalho de qualquer um dos outros...)? Ou seja, e se as instituições de saúde tivessem os profissionais certos, para executar as tarefas necessárias? Bem, desculpem-me então esse delírio final, e os outros todos antes desse, mas concedam-me lá o direito de também acreditar um pouco, nesta quadra, no Pai Natal....

Doutor, Posso Comer Gorduras?

A não ser que esteja muito, muito doente....

Doutor, Vou Morrer?

Claro que vai....

1=1

Porque é que as pessoas, quando recorrem ao privado, têm um melhor "atendimento"?

Começaria por esclarecer o conceito, pois vou-me ficar apenas pelo comentário ao "atendimento", entendendo-se aqui por isso a simpatia/empatia e disponibilidade do médico, bem como a celeridade com que são resolvidos os problemas/expectativas do doente.

E o atendimento, entendido como tal, é importante e, basicamente, o único responsável pela má imagem do serviço público, já que aceita-se, por ser provavelmente verdade, que o serviço público encontra-se servido com os melhores profissionais no "mercado", e terá mais meios, ainda que alguns novos hospitais privados façam finalmente alguma concorrência musculada.

Dito isto, sublinho que os melhores profissionais do Hospital onde que me encontro fazem sobretudo serviço público em exclusividade. Ou seja, aquele médico que conheço bem, ao qual recorrerei um dia para mim, ou pedirei que veja a minha mãezinha quando essa adoecer, em geral, não faz "privada".

E que os piores, muitas vezes, têm uma perninha na "privada", com contraditório sucesso.

O que prova, coisa que já vou sabendo há muito tempo,  que qualidade no atendimento nada tem a ver com competência nesse mesmo atendimento (a competência "ajuda", mas é absolutamente secundária, na percepção de qualidade do doente).

Porquê?

Se os competentes e dedicados estão no público, e os outros até fazem "privada", porque é que a qualidade de atendimento não é entendida como inversa (boa no público e má no privado)?

O custo não explica tudo, já que o estado gasta eventualmente mais dinheiro do contribuinte com o sistema público do que o contribuinte gasta recorrendo à privada.

Os meios são importantes, mas não explicam tudo.

O facto do acesso ser universal, e de haver discriminação positiva no atendimento de certa patologia "onerosa" em exclusividade no público, já poderá adiantar algo mais....

Mas eu quero mesmo é falar da fórmula 1=1 no privado, e 2=1 no público.

Ou seja, enquanto que no privado 1 médico faz o trabalho de 1 médico, no público serão precisos 2 para o mesmo efeito: um indigente, nunca penalizado, perpetuando-se na indigência, na inação, na incapacidade, na preguiça, para um competente, desmotivado, sobrecarregado de trabalho, injustiçado perante o primeiro.

E assim faz-se com ambos precisamente aquilo que qualquer um deles "despacharia" com alegria na privada (ou também no público, no caso do segundo), se houvesse meritocracia, se as regras do mercado se aplicassem um pouco mais a este anquilosado sistema que é o nosso de saúde (e público em geral), se se liberalizassem mais as regras do jogo.

Eu, essencialmente Conservador em termos de costumes, Socialista em questões sociais (particularmente no acesso à saúde), vejo-me tornar entusiasta Liberal em questões laborais. Porque esta fórmula dos 2=1, meus senhores, é cara e não resulta. E não vejo outra alternativa de 1 passar a ser igual a 1.

Despeçam-se os incompetentes sem piedade, reabilitem-se os "aproveitáveis" (que NÃO serão a maioria), premei-se o mérito e a competência (factor essencial neste ramo). E faça-se isso tudo com celeridade, com ligeireza até.

Enterre-se de vez o carreirismo, o funcionalismo público, a promiscuidade interesseira cíclica politizada desta "clique" ridícula que todos conhecemos, aos bocados, e que se vai perpetuando sem nunca mais ser "decapitada" ou "defenestrada".

Aproveite-se essa maioria de profissionais, "silenciosa" e escondida do reconhecimento do público, que está desmotivada por esses hospitais públicos fora, cansada de ver o chico-espertismo levar sempre a dele avante neste jardinzinho, encantador é certo, mas desesperadamente estático no que toca a assassinar interesses instalados, que só servem aqueles que dos outros se servem, sem nunca servirem para nada nem ninguém.

Serviço "Público"? Hoje, tal como está? Deixem-me rir....

Ou então definam "Público".

Viabilidade & Investimento

Dois termos caros no dia-a-dia da Medicina que se vai praticando por aí: viabilidade e investimento.

Num extremo temos a abordagem que tudo o que (não) respira é para ser "investido", ainda que a viabilidade seja nula. E por nula incluo os não-raros casos de doentes em paragem cárdio-respiratória durante mais de 15 minutos sem assistência, ou de 30 minutos sem recuperação da circulação espontânea, apesar de assistidos, salvo excepções (afogamentos, etc...). Dizem os livros que a "viabilidade" neurológica é, nestes casos, próxima de zero. Ou seja, na prática, estamos a reanimar um corpo sem alma, um trambolho para a família e para a sociedade, dados os elevados custos de manter o "corpo" vivo no pós-reanimação, no Hospital ou fora dele. Há brinquedos bons, e mais baratos.

Outro caso de viabilidade duvidosa, é aquele desgraçado acamado, demente, internado mês-sim, mês-não por infecções diversas, escariado, a sobreviver no limiar das reservas dos seus órgãos sucessivamente insuficientes, que às vezes até inicia diálise (substituição renal), que faz oxigénio no domicílio, e mais coisas tivéssemos para o auxiliar e só lhe sobrevam os olhos com vida independente de assistência médica.

Num e noutro caso, a abordagem desenfreadamente "curativa" (de aspas bem carregadas) é, a meu ver, crime. E devia-se ter a coragem de não prolongar o sofrimento do ser humano que está à nossa frente, no primeiro caso, dando-lhe o privilégio de não ter que voltar a morrer mais tarde, e no segundo de não ter que continuar a viver nas condições lamentáveis que já ninguém consegue reverter. E nós, médicos, somos os responsáveis por essa decisão, sempre que os familiares não têm o bom-senso (ou a coragem, ou a sensatez) de preservar os doentes de uma eventual calamidade médica, que consiste no prolongamento desumano do sofrimento.

Por outro lado, e pelo menos tão grave nos meios que tenho frequentado, é a outra face desta mesma moeda. Ou seja, a decição de não "investir" por putativa falta de "viabilidade".

E putativa porque não raras vezes, a viabilidade é aferida pelo "aspecto" da criatura. Ora sendo que o fácies de um doente agónico ou em paragem cárdio-respiratória parecer-me, a mim, invariavelmente mau, tornando-se difícil pronunciar-me por esse meio acerca da viabilidade ou falta dela, desconfio. E demasiadas vezes é apenas esse o critério, à falta de qualquer outro.

A idade não ajuda. Se tiver mais de 80 anos, é bom que dê entrada no serviço de Urgência, aquando de uma patologia crítica súbita, com um sorriso convincente nos lábios, caso contrário arrisca-se a entrar no clube dos "desinvestidos", por melhor que estivesse antes da doença.

A hora de chegada também é factor decisivo, bem como as vagas nas enfermarias, o horário da próxima refeição, a disposição momentânea do clínico, a sobrecarga de trabalho do momento, o "à vontade" com as nuances da Medicina de Emergência, e nenhum desses factores deve ser menosprezado na qualidade da decisão final relativa à intensidade do investimento.

Por último, o "mas" fatal, aquele que nos diz que o equilíbrio entre o pender para um ou outro dos exageros descritos não é fácil: é que não é fácil mesmo decidir.

Nos casos de paragem cárdio-respiratória, raras são as vezes em que se consegue uma descrição minimamente convincente da altura da PCR. Não raras vezes se chega à conclusão que aquele "minutinho" que o doente esteve parado teve o efeito devastador de cerca de meia hora de isquémia naquele cérebro. Não raras vezes se vão buscar cadáveres agónicos no domicílio, que devem parar completamente na ambulância à saída de casa, e que dão entrada nos serviços de Urgência sem que ninguém se disponibilize para explicar o que quer que seja acerca do sucedido. E para o médico, aquele senhor em PCR, até prova em contrário, deve ser abordado como tendo acabado de parar naquele preciso momento, salvo evidência de putrefacção em contrário (mas não é fácil ser decisivo, e o tempo joga a desfavor do bom-senso nestas situações).

Idem aspas quanto às situações de falta de viabilidade dos doente crónicos e sofredores, em domicílios familiares ou em lares. Devendo-se juntar, nestes casos, as questões éticas importantes, e que são tudo menos consensuais dentro da própria classe.

Ou seja, uma questão complicada, esta da Viabilidade (e da Qualidade do Investimento subsequente).

Reflexão do Dia

E se o seu Pai ou Mãe, esta noite...

-Tivesse um AVC?

-Que o deixasse hemiplégico (sem conseguir mobilizar metade do seu corpo)?

-Que o deixasse totalmente dependente de terceiros?

-Que o deixasse afásico (sem capacidade para comunicar)?

-Ou seja, que matasse aquela pessoa querida, tal como a conhece hoje?

-Se não tivesse dinheiro para o pôr numa instituição (vulgo "lar")?

-Se tivesse que passar o dia a trocar-lhe a fralda?

-A limpá-lo, a dar-lhe banho?

-A vesti-lo, a levantá-lo, a sentá-lo, a dar-lhe de comer, a deitá-lo?

-Se tivesse que ouvir os seus gritos durante a noite, regularmente?

-Se não tivesse com quem o deixar durante o dia enquanto trabalha?

-Ou pagar a alguém que tomasse conta dele nesse período?

-E tivesse por isso que deixar de trabalhar?

-O que acharia disso o seu cônjuge? E os seus filhos?

-De deixar de trabalhar, empobrecendo o agregado?

-Ou de trabalhar na mesma, deixando o idoso em condições deploráveis?

-E se esse cenário durasse anos?

-Intervalados com alguns internamentos, por intercorrências diversas da doença?

Se isso lhe acontecesse...

E acontece a alguém todos os dias...

E vai eventualmente acontecer-lhe a si, um dia, noutro dia...

O que seria da sua vida, tal como a concebe agora?

Até que ponto equacionaria a importância que tem, para si, a vida do seu progenitor?

Essa pessoa que hoje tanto adora?

Versus a sua própria vida, e a do seu agregado familiar?

Que hoje julga ser um dado tão adquirido? Tão estável?