Dentistas nesta Escandinávia à Beira-Mar Plantada

Houve um certo sururu quanto a um Sr. Dr., por sinal aposentado, militar de carreira, que seria Estomatologista e que, para pasmo da Sociedade distraída que é a nossa, prestaria serviços de Urgência/Emergência num posto de saúde qualquer do Alentejo.

Demorei algum tempo, confesso, a perceber a natureza do problema.

Afinal, eu, médico diferenciado numa especialidade hospitalar, clínico com formação em Intensivismo, certificado com os cursos de Suporte Avançado de Vida, de Advanced Trauma Life Support, de Sepsia Severa, de Fundamental Critical Care Support, entre outros menos "badalados", passei a minha vida, de instituição em instituição, a constatar o que vai sucedendo pelas Urgência por esse país fora.

E estou cansado de saber que tudo vai parar às Urgências, tanto nos pequenos "postos" como também nas grandes Urgências, dos Hospitais Centrais, e nas das instituições privadas mais publicitadas também.

Sim, meus senhores, desde Estomatologistas, ou nem sequer isso, médicos que acabaram o curso (tal como aqueles) e que depois não se especializaram em nada (nem sequer em Estomatologia...), fazendo carreira de "banqueiros" (pagos, em geral, a peso de ouro, estratosfericamente acima de todos os demais pertencentes aos quadros das instituições, e das várias especialidades), e até internos que estão em formação nesta ou naquela especialidade, para descanso dos mais graduados que assim se esquivam muitas vezes aos seus deveres, delegando nos mais novos a troco de gratidão, formação e uma nota melhor no final do ano.

Mas agora já sei qual é o problema. O "povo" não sabia. Não sabia que a esmagadora maioria dos médicos que os atendem nas Urgências não tem qualquer formação, nem sequer vocação, em Medicina de Urgência, ou em Emergência médica.

E agora já sabe.

Mas não bastava terem perguntado?

Tiques

Dito com a satisfação pela faculdade que me é cada vez mais rara, ainda me vou conseguindo chocar de vez em quando neste pequeno rectângulo.... Alguma alma iluminada, certamente após aturado raciocínio por detrás de uma secretária de um qualquer ministério oculto, decidiu que os doentes fumadores deixam de poder fumar quando ficam doentes. O motivo da coisa? Induzir a cessação tabágica? Só se for durante o internamento. Limpar o ambiente? Ninguém diz que poderiam fumar em locais agora proibidos. Nada disso. E eu arrisco: uma questão de estilo, de imagem, ou se quiserem de "princípios". Fumar faz mal à saúde, por isso não se deve fumar no Hospital e arredores enquanto se está nele internado. Direito à auto-determinação? A fazer o que bem se entende com o seu corpo e a sua saúde (entenda-se, sem maior ambição: a ser tratado, ainda que a fumar)? Questiúnculas parasitas da inevitável conclusão. E ainda vá lá que não se obrigue as criaturas a assinar um documento em como deixam de fumar por um determinado período de tempo, sob pena de pagarem uma multa ou ainda de verem recusado um, ou dois, internamentos próximos, quando estes se justificassem. E a questão do sofrimento que se induz numa pessoa que deixa de poder satisfazer uma dependência física e psicológica, para mais numa altura já de si delicada (estando doente), são amendoins para toda esta gente. O ridículo aproxima-se do seu zénite quando falamos de alcoólicos. Qual é o médico que não adora ver a clássica evolução destes seres em regime de internamento: primeiro a discreta ansiedade, o pedido inocente de alta ("doutor, eu acho que já estou bom; posso-me ir embora?"). Ainda com discursos relativamente normais, quando progressivamente, cada vez lá mais para o fundo de um estado de consciência prestes a extinguir-se, começam a tremelicar cada vez mais, já nem se preocupam em fingir lucidez, até que chega o sublime delírio; é vê-los a tentar apanhar moscas inexistentes e outra bicheza que tal (a hilariante zoópsia...), a serem amarrados à cama, quais seres possuídos numa mais ou menos boa "mise en scène" do Exorcista, a serem sedados com doses recorde de benzodiazepinas (eu ontem "dei-lhe" 120mg de diazepam, e o homem ainda conseguia arrancar a cabeceira da cama!), a perturbarem a enfermaria num raio variável, a suarem que nem desalmados, em hipertermia, por vezes a convulsivar em delirium, a vomitar e até, quem sabe, a morrer de uma pneumonia de aspiração induzida por essa recusa terminante de, obviamente, se dar um copito de tinto a cada refeição a estas amaldiçoadas almas. É verdade meus senhores, não seria preciso embebedar as animálias, bastaria dar-lhes um mínimo de álcool que evitasse a espectacular privação que tanto gostamos de induzir. Mas não. Também não se pode beber. Não que isso vá favorecer abstinência subsequente. Porque não vai. Não que isso seja, nessa altura ou futuramente, bom para a saúde do ser em causa. É sobretudo perigoso para a saúde. E já agora, o que pensam os doentes (no início, na tal fase ainda lúcida) disso tudo? Estamo-nos todos bem a cagar para isso! Aliás, diria mesmo que dum Hospital, depois de lá se entrar, dificilmente se sai. Ainda pasmo com o paternalismo (...para não usar outro termo) de certos colegas meus que ponderam, seriamente, sedar indivíduos e mantê-los internados, só porque esses defendem uma ideia de futuro próximo que não passe pelo ideal de reconstituição de saúde defendido pelo mesmo profissional. Ainda que perfeitamente conscientes e com o juízo que Deus lhes deu. Mas nem tudo são más notícias. Se for heroína, faz-se uma substituição como deve ser, e com elemento aparentado. Este país, ainda que por vezes não o reconheçamos, continua a ser muito perigoso para a individualidade que cada um de nós constitui. E essa liberdade individual, que ingenuamente julgamos ser um dado adquirido nos tempos que correm, não passa ainda, em demasiadas circunstâncias, de mera ilusão, bastando para a respectiva desilusão uma pequena confrontação com certas realidades, que todos teimamos em continuar a não encarar de frente.

Tem ALTA!

Eis o maior impropério que me acusam de proferir, de há longos anos a esta parte: "tem alta". Muitos dos familiares de doentes, por vezes até alguns doentes, entendem esta afirmação como a suprema declaração de "desprezo médico" (eu não diria "negligência", neste caso...). Dois lados, como do costume; diria mesmo três, neste particular: -O meu, em que sou pressionado a diagnosticar depressa, a tratar mais depressa ainda (e a tratar enquanto diagnostico, de preferência), e a mandar embora o doente assim que ele começa a respirar. Para assim poder receber outro, e desimpedir os corredores da Urgência, desimpedindo os quartos da minha enfermaria. E ter uma boa "estatística", ainda que nesta proto-meritocracia ninguém ligue ainda muito a esse e a outros índices de "produtividade" que tais. -O de alguns familiares de doentes, que com o internamento de casos difíceis de gerir em casa, polimedicados, multi-patológicos, ou simplesmente hiper-dependentes nas actividades da vida diária, ou de atenção, e ávidos consumidores da paciência dos que os rodeia, vêem ali a "golden oportunity" para se livrarem do trambolho, temporaria ou definitivamente (para um lar ou equivalente celestial). -O dos doentes, geralmente alheios a todas essas pressões, que em regra apenas pretendem pôr-se bons ou pelo menos melhores, excepto aqueles poucos casos cuja tristíssima vida os leva a achar acolhedoras as instalações medievais da média dos nossos hospitais, e o amadorismo da maioria dos serviços que neles se prestam, no dia-a-dia. Um caldinho explosivo, como facilmente se adivinha. Aprendi a lidar com a coisa: -Aviso precoce da alta, para mentalização precoce e melhor aceitação; -"Ameaça" permanente de alta; as pessoas preferem que uma ameaça precoce seja adiada do que uma surpresa, ainda que tardia, se confirme; -Compensações: tem alta E VEM para consulta brevemente; a alta da consulta é menos dolorosa, e pode ser considerada mais um degrau na instalação da "dor" de voltar a receber um familiar incómodo em casa. Agora mais a sério, sendo que brincando-se se podem transmitir conceitos muito reais: a percepção de não ter que haver restitutio ad integrum no momento da alta ainda não é familiar de muitos portugueses; o doente não tem que ter alta saudável, mas sim logo que puder continuar o seu tratamento no domicílio, para se curar definitivamente lá; por outro lado, a família tem que se adaptar e estar preparada e mentalizada para se adaptar às novas disfuncionalidades do doente internado, nem que seja prevendo a sua transferência para uma instituição, em caso de incapacidade em lidar com isso em casa (e nunca, nunca achar que cabe ao "Hospital" a resolução do problema social do seu familiar). Nuances? Muitas, tantas que ficaria a escrever aqui a noite toda e não as esgotaria. Só para ainda referir duas: às vezes, as altas são precoces (medicamente falando - e não na perspectiva familiar), o doente tem que voltar por ter agravado o seu estado de saúde no domicílio, e teria beneficiado em ficar mais alguns dias no Hospital; mas noutras, é tardia, e o doente agrava por se infectar (entre outras coisas) na instituição, seja como for agravando o seu estado de saúde, e enriquecendo escusadamente os sempre excessivos números de iatrogenia, por infecções nosocomiais ou outros motivos. No equilíbrio está a virtude. Mas ninguém é perfeito.

Lixo

Revista Sábado, Fernando Esteves e Cª.... Mas sublinho: nada contra, cada um que escolha o seu próprio pequeno-almoço. As ratazanas também são filhas de Deus, e se a calúnia dá de comer a algumas, não serei eu a retirar o pão da boca de ninguém, ainda para mais por um preço tão baixo quanto é algum "zum-zum" de quem cujo QI precisa de alguma ginástica.... Acima de tudo, assinalo que esse lixo não é da minha área. Os jornalistas a sério que o varram.

Eis a Questão

And who by fire, who by water, who in the sunshine, who in the night time, who by high ordeal, who by common trial, who in your merry merry month of may, who by very slow decay, and who shall I say is calling? And who in her lonely slip, who by barbiturate, who in these realms of love, who by something blunt, and who by avalanche, who by powder, who for his greed, who for his hunger, and who shall I say is calling? And who by brave assent, who by accident, who in solitude, who in this mirror, who by his lady's command, who by his own hand, who in mortal chains, who in power, and who shall I say is calling?

Leonard Cohen

Um homem que torna este mundo melhor. Um mágico, não tenham dúvidas. Traduz em palavras, agrupando-as em melodias, as angústias da vida e o mistério do amor. Um grande obrigado à Sra que foi autora do desfalque milionário que o terá arruinado e obrigado a este "Tour", que incluiu o sublime concerto no Passeio Marítimo de Algés do passado sábado à noite, pelo serão. Partilhei desapaixonadamente o convertido budista com outros 9.999 seres de bom gosto, e não tive ciumes. Essa aldrabona, que não conheço, acaba por ser uma santa. E o Homem (com H grande) é um preguiçoso.... Essa voz merecia ter sido ouvida mais vezes ao longo de todos estes anos, fiquei quase ofendido de não lhe detectar sinais de fraqueza e faltas de fôlego. Há noites que nos tornam, simplesmente, felizes. Há noites em que nos lembramos da benção de ter vivido até então. Abençoado seja este canadiano preguiçoso, por mais este milagre do contentamento. E agora, meus senhores, já posso morrer ;)

AVC Topo de Gama

Tem menos de 75 anos?

Está a sentir falta de forças num hemicorpo?

Então parabéns, pois é candidato a um AVC "topo de gama".

O AVC "topo de gama" caracteriza-se pelo direito a cuidados diferenciados numa Unidade de AVC, onde se centralizam os cuidados a este tipo de doentes, o que se provou ser francamente benéfico em termos prognósticos, quer estejamos a falar de mortalidade, quer (e sobretudo) estejamos a falar de morbilidade, comparativamente aos cuidados "standart".

Nessas Unidades, os doentes morrem, portanto, menos, e sobrevivendo mais, sobrevivem também melhor, com menos défice funcional, para o resto das suas vidas. Isso por diversos motivos, que são conhecidos, mas que não me parece pertinente estar aqui a escarafunchar (melhor estadiamento, maior intensidade e precocidade no início da reabilitação funcional, maior celeridade na execução dos exames, melhor controlo dos parâmetros vitais, da glicemia, etc...).

O problema, em Portugal e se calhar nos outros países também, é que há relativamente poucas vagas nas Unidades, para muitos AVC's. O que portanto obriga à destrinça entre AVC's "topo de gama" e AVC's "de segunda".

Os AVC's "de segunda" são os AVC's dos (muito) velhos (geralmente >80 anos), e os AVC's dos doentes que, à partida, até já estavam muito mal antes do AVC.

Em suma, os doentes em que não é necessário "investir" tanto.

Claro que esses doentes seriam muito melhor tratados numa Unidade dessas, comparativamente ao tratamento que recebem numa enfermaria convencional, do que aqueles para as quais essas Unidades afinal se destinam. Não que os médicos ou enfermeiros sejam melhores ou mais empenhados, mas porque há mais médicos para menos doentes, mais enfermeiros para menos doentes, monitores permanentes para todos os doentes, e cuidados centralizados para esses doentes.

Diria mesmo, e sem me enganar, que o benefício relativo nesse grupo de doentes até seria seguramente maior, do que numa população de menor risco, como a que no fundo caracteriza a indicação para entrar numa dessas Unidades.

Ou seja, os que estão mais fragilizados são os que recebem menos cuidados. Porquê? Porque estando mais fragilizados, têm seguramente pior prognóstico à partida do que os outros, e logo potencial de recuperação menor. Ou seja, são brindados com a facultação de cuidados "de segunda", que é para recuperarem ainda menos, e/ou morrerem mais. Peço perdão: para recuperarem e morrerem como dantes, ou como "sempre"... (para verem que o politicamente correcto é um exercício permanente, também nas linhas deste blog).

O mais engraçado é que durante muito tempo, esses "critérios" de admissão, não publicados mas conhecidos de todos, não me chocaram e pareciam lógicos, dada a desigualdade na correlação: capacidade de facultar cuidados altamente diferenciados versus número de candidatos a esses cuidados.

Revendo a coisa com cuidado, é uma perversão. E mais uma machadada na pouca dignificação que se atribui a essa coisa, que é a recta final da vida.

O que só me leva a reforçar a minha convicção de, nos dias que correm, e com tendência a piorar cada vez mais para o futuro, o melhor mesmo é não chegar a "muito velho", particularmente se não se estiver abençoado por uma salvadora demência moderada a severa.

Por isso, caro leitor, olhe bem para todas as perspectivas (...nomeadamente a do seu avô), e pense duas vezes antes de prevenir essa sua aterosclerose.

PS: claro que se o "muito velho" se chamar Mário Soares ou Manuel de Oliveira, e apesar do manifesto desinteresse público em investir o que quer que seja em qualquer uma dessas personalidades, o critério de admissão ajusta-se (ver alínea 1: ponderação de país terceiro mundista).

Efeito Secundário

Os Efeitos Secundários conhecidos associados a um fármaco, são aqueles que podem ver descritos na respectiva bula.

Este post, que se pretende educativo, quer elucidar o povo a não confundir Efeito Secundário com Contra-Indicação.

O Efeito Secundário PODE acontecer quando se toma o determinado fármaco. É um risco, conhecido e descrito, que consoante a sua gravidade pode justificar follow-up clínico ou laboratorial. Acima de tudo, são riscos controlados, quando não estamos a falar de produtos "alternativos", já que são efeitos adversos reportados, quantificados e equacionados quanto à relação risco-benefício do produto.

É Ciência, e a assumpção que uma "hipótese" pode sempre correr mal, mesmo depois de amplamente testada, como acontece com os fármacos antes de serem lançados para o mercado na Medicina Moderna e Científica.

Aconteceu com o Vioxx, porque o Vioxx foi um produto controlado. E a cardiopatia isquémica, por ser considerada um "Efeito Secundário" intolerável para o objectivo terapêutico a que o fármaco se propunha, levou à suspensão da comercialização do mesmo ("contra-indicou-o" de forma absoluta). Tudo perfeitamente controlado, portanto. Ao contrário da farmacopeia "alternativa" que por aí grassa....

Ou seja, Efeito Secundário é um sinal de alerta, para estarmos atentos à tolerância do fármaco, que é variável de pessoa para pessoa.

Contra-Indicação é diferente. Significa que num determinado grupo de pessoas, com determinada patologia ou outras características associadas, um determinado fármaco, que tem indicação nos outros casos, passa a ter efeitos nefastos potenciais que ultrapassam o efeito benéfico pretendido. E por isso NÃO DEVE ser tomado por esse grupo de pessoas, para o qual o fármaco está contra-indicado.

Já um fármaco, por mais Efeitos Secundários que tenha descritos, deve ser SEMPRE tomado quando existe indicação para tal, porque o efeito benéfico pretendido é superior ao risco de efeito nefasto, salvo Contra-Indicação em contrário, claro está.

Este post é motivado por me ter cruzado já com diversos doentes que "desistem", logo à partida, de tomar um qualquer remédio por este ter muitos efeitos adversos descritos.

O efeito adverso major que vos deve preocupar, caros leitores, é o da Patologia que motiva a indicação do fármaco, para a qual ele foi testado e demonstrou benefício.

Por outro lado, também já me confrontei diversas vezes com colegas meus a não darem determinado fármaco pelos potenciais efeitos secundários associados, apesar da indicação formal do mesmo.

Isto porque todos, algum dia, verificamos iatrogenia associada a determinado fármaco que prescrevemos (e bem), existindo uma tendência para a partir daí considerar o determinado Efeito Secundário como "Contra-Indicação Até Prova Em Contrário".

Mas isso já é outra história....

Vocação

Ainda hoje não sei bem o que é isso.

E seguramente que desconheço a rica semântica de que se reveste, para cada um que usa a dita palavra.

Hoje falo despreocupadamente sobre o tema, que em tempos chegou a ter o condão de me inquietar.

-"Deves seguir para a profissão para a qual te sentes vocacionado", diziam-me nos meus tenros 18 anos de idade. -"Não te metas em Medicina se não te sentires vocacionado", acrescentavam.

Eu, desesperadamente, sentia-me vocacionado a fazer uma boa partidita de futebol, a um jogo do equivalente de playstation da época, a ver um bom filme de cinema e a passar o dia na praia.

À falta de melhor chamamento, segui o delírio da minha mãe, de origem cronológica incerta, mas que já remontava há vários anos: "ele sempre quis ser médico". Sempre era melhor que nada.

Na faculdade alguns colegas reiteravam que sem vocação, a "coisa médica" tornar-se-ia insuportável. Julgo que os tratados que me davam, nos primeiros anos, para eu treinar a recitar de cor, não ajudavam ao desenvolvimento de um sentimento de aproximação com a "arte". E lá fui decorando, desapaixonadamente, o esfenóide, o canal inguinal, a Fisiologia respiratória, e outros temas que tal.

No meu 4º ano da faculdade entrei pela primeira vez na minha vida num Hospital, e da melhor maneira (quero eu com isto dizer que a olhar para uma cama, ao invés de estar deitado numa). A coisa melhorou, o interesse começou a nascer, e vibrei com o que talvez tenha sido o meu primeiro soslaio de "vocação", passe a eventual heresia pela qual antecipadamente me desculpo perante os experts do tema.

Mas logo me puseram no lugar. Naquela fase, vocação seria coser cabeças, enfiar dedos em série nos rabos dos doentes e colher sangue para análises. E por aí fora. Não me apetecia nada, e queria-me parecer que iria ter tempo para aprender essas coisas todas no futuro, que ainda se afigurava longo naquela fase.

Atalhando, lá segui o trajectozinho que alguém determinou que seria o dos médicos em formação neste país, e não estou nada desiludido com o resultado final.

Finalmente vocacionado? Eu simplificaria dizendo que interessado pela matéria, curioso pelas doenças, e preocupado com os doentes. Se por vocação ou por profissionalismo, francamente não sei.

Desconfio que a diferença, a existir, não seja grande.

Também desconfio que a vocação, neste país e neste contexto, é bem capaz de estar arreigada por pessoas que querem poder seguir um curso por outro critério qualquer, que não o de estudar e saber mais que os outros.

Desconfio que aos 18 anos estamos ainda todos "vocacionados" a ser futebolistas profissionais, repórteres desportivos e herdeiros de milionários (dirigindo-me para a irmandade masculina, já que as mulheres são um grupo à parte nessa fase, que eu nunca me atreveria a caracterizar).

Bom, e o post já vai, como habitualmente, excessivamente longo. Terminaria dizendo que o conselho que darei aos meus filhos, quando os confrontarem com as suas enigmáticas e/ou inexistentes vocações, será o de escolherem o que lhes parecer melhor, e de serem bons no que escolherem.

E o resto, com todo o respeito, parece-me canto lírico....

A Pele de Cordeiro

Desconfiem do Cordeiro. Não é tão fácil quanto parece, o cordeiro é simpático, o cordeiro é agradável, o cordeiro é tranquilizador. Alguns médicos são cordeiros. Uma virtude, se à "imagem" juntarem igual competência. Mas não é desses virtuosos que eu quero falar aqui (os verdadeiros cordeiros), nem nos cordeiros que parecem lobos (esses poderei abordar, só porque são interessantes, noutros "post"). É nos lobos disfarçados de cordeiro. Irritam, pela negligência ou dolo de que se reveste a sua prática, pela hipocrisia que materializam. Esses são capazes de ver morrer um desgraçado à sua frente, sentenciar uma decisão duvidosa de não-reanimar, ou pior ainda, de nem sequer tratar aquilo que é tratável, e depois com a maior desfaçatez, de fácies grave, anunciar à família que se fez tudo e mais nenhuma opção restava. São aqueles que quando chega o doente complicado desaparecem, atarefam-se subitamente com outra coisa, deixando a fava para quem tiver algum brio e/ou vergonha na cara. São aqueles que perante o sofrimento alheio ignoram, desvalorizam, olham para o lado ou transferem para longe da vista. São aqueles que não fazem (porque nunca "calha", estando sempre "potencialmente" disponíveis), mas estão sempre dispostos a criticar aqueles que acabam por fazer muito mais do que deveriam, pior do que fariam se fizessem apenas aquilo a que são obrigados. Em suma, são aqueles que descobriram que a melhor maneira de não errar é não fazer, e deixar para outro resolver. E quando ninguém mais existe para desculpabilização própria, continuam ainda assim a não fazer, e profissionalizam-se na arte da consolação e da ilusão de todos aqueles que podem representar uma ameaça às suas ridículas máscaras de médicos de primeira água. Todos: os próprios doentes, os familiares, os colegas e as chefias. Isto seria um fait divers se, em Medicina, não significasse um comportamento criminoso, uma tortura para os desgraçados que, fragilizados, caem nas mãos de tais torcionários por omissão, cumplices da doença e do sofrimento. Gostava de dar uma fórmula para se detectarem essas criaturas. Mas é difícil. Confrontem aquilo que vos é dito com informação científica, hoje em dia todos sabem usar minimamente o google. Questionem o que vos é apresentado como inequívoco ou dado adquirido, esperem pela resposta e confirmem-na. Ou, à falta de melhor, desconfiem menos daquele que tem olheiras, que está mais cansado e se calhar com menor paciência para ser simpático. E desconfiem mais dos sorridentes, dos bons conversadores, dos que posam a figura do "imaginário médico" que há em cada um de nós em todos os seus actos. Pensando melhor, conheço exemplos de ambos os lados da barricada para cada um desses fenótipos. Em última análise, boa sorte!