Eis a Questão

And who by fire, who by water, who in the sunshine, who in the night time, who by high ordeal, who by common trial, who in your merry merry month of may, who by very slow decay, and who shall I say is calling? And who in her lonely slip, who by barbiturate, who in these realms of love, who by something blunt, and who by avalanche, who by powder, who for his greed, who for his hunger, and who shall I say is calling? And who by brave assent, who by accident, who in solitude, who in this mirror, who by his lady's command, who by his own hand, who in mortal chains, who in power, and who shall I say is calling?

Leonard Cohen

Um homem que torna este mundo melhor. Um mágico, não tenham dúvidas. Traduz em palavras, agrupando-as em melodias, as angústias da vida e o mistério do amor. Um grande obrigado à Sra que foi autora do desfalque milionário que o terá arruinado e obrigado a este "Tour", que incluiu o sublime concerto no Passeio Marítimo de Algés do passado sábado à noite, pelo serão. Partilhei desapaixonadamente o convertido budista com outros 9.999 seres de bom gosto, e não tive ciumes. Essa aldrabona, que não conheço, acaba por ser uma santa. E o Homem (com H grande) é um preguiçoso.... Essa voz merecia ter sido ouvida mais vezes ao longo de todos estes anos, fiquei quase ofendido de não lhe detectar sinais de fraqueza e faltas de fôlego. Há noites que nos tornam, simplesmente, felizes. Há noites em que nos lembramos da benção de ter vivido até então. Abençoado seja este canadiano preguiçoso, por mais este milagre do contentamento. E agora, meus senhores, já posso morrer ;)

AVC Topo de Gama

Tem menos de 75 anos?

Está a sentir falta de forças num hemicorpo?

Então parabéns, pois é candidato a um AVC "topo de gama".

O AVC "topo de gama" caracteriza-se pelo direito a cuidados diferenciados numa Unidade de AVC, onde se centralizam os cuidados a este tipo de doentes, o que se provou ser francamente benéfico em termos prognósticos, quer estejamos a falar de mortalidade, quer (e sobretudo) estejamos a falar de morbilidade, comparativamente aos cuidados "standart".

Nessas Unidades, os doentes morrem, portanto, menos, e sobrevivendo mais, sobrevivem também melhor, com menos défice funcional, para o resto das suas vidas. Isso por diversos motivos, que são conhecidos, mas que não me parece pertinente estar aqui a escarafunchar (melhor estadiamento, maior intensidade e precocidade no início da reabilitação funcional, maior celeridade na execução dos exames, melhor controlo dos parâmetros vitais, da glicemia, etc...).

O problema, em Portugal e se calhar nos outros países também, é que há relativamente poucas vagas nas Unidades, para muitos AVC's. O que portanto obriga à destrinça entre AVC's "topo de gama" e AVC's "de segunda".

Os AVC's "de segunda" são os AVC's dos (muito) velhos (geralmente >80 anos), e os AVC's dos doentes que, à partida, até já estavam muito mal antes do AVC.

Em suma, os doentes em que não é necessário "investir" tanto.

Claro que esses doentes seriam muito melhor tratados numa Unidade dessas, comparativamente ao tratamento que recebem numa enfermaria convencional, do que aqueles para as quais essas Unidades afinal se destinam. Não que os médicos ou enfermeiros sejam melhores ou mais empenhados, mas porque há mais médicos para menos doentes, mais enfermeiros para menos doentes, monitores permanentes para todos os doentes, e cuidados centralizados para esses doentes.

Diria mesmo, e sem me enganar, que o benefício relativo nesse grupo de doentes até seria seguramente maior, do que numa população de menor risco, como a que no fundo caracteriza a indicação para entrar numa dessas Unidades.

Ou seja, os que estão mais fragilizados são os que recebem menos cuidados. Porquê? Porque estando mais fragilizados, têm seguramente pior prognóstico à partida do que os outros, e logo potencial de recuperação menor. Ou seja, são brindados com a facultação de cuidados "de segunda", que é para recuperarem ainda menos, e/ou morrerem mais. Peço perdão: para recuperarem e morrerem como dantes, ou como "sempre"... (para verem que o politicamente correcto é um exercício permanente, também nas linhas deste blog).

O mais engraçado é que durante muito tempo, esses "critérios" de admissão, não publicados mas conhecidos de todos, não me chocaram e pareciam lógicos, dada a desigualdade na correlação: capacidade de facultar cuidados altamente diferenciados versus número de candidatos a esses cuidados.

Revendo a coisa com cuidado, é uma perversão. E mais uma machadada na pouca dignificação que se atribui a essa coisa, que é a recta final da vida.

O que só me leva a reforçar a minha convicção de, nos dias que correm, e com tendência a piorar cada vez mais para o futuro, o melhor mesmo é não chegar a "muito velho", particularmente se não se estiver abençoado por uma salvadora demência moderada a severa.

Por isso, caro leitor, olhe bem para todas as perspectivas (...nomeadamente a do seu avô), e pense duas vezes antes de prevenir essa sua aterosclerose.

PS: claro que se o "muito velho" se chamar Mário Soares ou Manuel de Oliveira, e apesar do manifesto desinteresse público em investir o que quer que seja em qualquer uma dessas personalidades, o critério de admissão ajusta-se (ver alínea 1: ponderação de país terceiro mundista).

Efeito Secundário

Os Efeitos Secundários conhecidos associados a um fármaco, são aqueles que podem ver descritos na respectiva bula.

Este post, que se pretende educativo, quer elucidar o povo a não confundir Efeito Secundário com Contra-Indicação.

O Efeito Secundário PODE acontecer quando se toma o determinado fármaco. É um risco, conhecido e descrito, que consoante a sua gravidade pode justificar follow-up clínico ou laboratorial. Acima de tudo, são riscos controlados, quando não estamos a falar de produtos "alternativos", já que são efeitos adversos reportados, quantificados e equacionados quanto à relação risco-benefício do produto.

É Ciência, e a assumpção que uma "hipótese" pode sempre correr mal, mesmo depois de amplamente testada, como acontece com os fármacos antes de serem lançados para o mercado na Medicina Moderna e Científica.

Aconteceu com o Vioxx, porque o Vioxx foi um produto controlado. E a cardiopatia isquémica, por ser considerada um "Efeito Secundário" intolerável para o objectivo terapêutico a que o fármaco se propunha, levou à suspensão da comercialização do mesmo ("contra-indicou-o" de forma absoluta). Tudo perfeitamente controlado, portanto. Ao contrário da farmacopeia "alternativa" que por aí grassa....

Ou seja, Efeito Secundário é um sinal de alerta, para estarmos atentos à tolerância do fármaco, que é variável de pessoa para pessoa.

Contra-Indicação é diferente. Significa que num determinado grupo de pessoas, com determinada patologia ou outras características associadas, um determinado fármaco, que tem indicação nos outros casos, passa a ter efeitos nefastos potenciais que ultrapassam o efeito benéfico pretendido. E por isso NÃO DEVE ser tomado por esse grupo de pessoas, para o qual o fármaco está contra-indicado.

Já um fármaco, por mais Efeitos Secundários que tenha descritos, deve ser SEMPRE tomado quando existe indicação para tal, porque o efeito benéfico pretendido é superior ao risco de efeito nefasto, salvo Contra-Indicação em contrário, claro está.

Este post é motivado por me ter cruzado já com diversos doentes que "desistem", logo à partida, de tomar um qualquer remédio por este ter muitos efeitos adversos descritos.

O efeito adverso major que vos deve preocupar, caros leitores, é o da Patologia que motiva a indicação do fármaco, para a qual ele foi testado e demonstrou benefício.

Por outro lado, também já me confrontei diversas vezes com colegas meus a não darem determinado fármaco pelos potenciais efeitos secundários associados, apesar da indicação formal do mesmo.

Isto porque todos, algum dia, verificamos iatrogenia associada a determinado fármaco que prescrevemos (e bem), existindo uma tendência para a partir daí considerar o determinado Efeito Secundário como "Contra-Indicação Até Prova Em Contrário".

Mas isso já é outra história....

Vocação

Ainda hoje não sei bem o que é isso.

E seguramente que desconheço a rica semântica de que se reveste, para cada um que usa a dita palavra.

Hoje falo despreocupadamente sobre o tema, que em tempos chegou a ter o condão de me inquietar.

-"Deves seguir para a profissão para a qual te sentes vocacionado", diziam-me nos meus tenros 18 anos de idade. -"Não te metas em Medicina se não te sentires vocacionado", acrescentavam.

Eu, desesperadamente, sentia-me vocacionado a fazer uma boa partidita de futebol, a um jogo do equivalente de playstation da época, a ver um bom filme de cinema e a passar o dia na praia.

À falta de melhor chamamento, segui o delírio da minha mãe, de origem cronológica incerta, mas que já remontava há vários anos: "ele sempre quis ser médico". Sempre era melhor que nada.

Na faculdade alguns colegas reiteravam que sem vocação, a "coisa médica" tornar-se-ia insuportável. Julgo que os tratados que me davam, nos primeiros anos, para eu treinar a recitar de cor, não ajudavam ao desenvolvimento de um sentimento de aproximação com a "arte". E lá fui decorando, desapaixonadamente, o esfenóide, o canal inguinal, a Fisiologia respiratória, e outros temas que tal.

No meu 4º ano da faculdade entrei pela primeira vez na minha vida num Hospital, e da melhor maneira (quero eu com isto dizer que a olhar para uma cama, ao invés de estar deitado numa). A coisa melhorou, o interesse começou a nascer, e vibrei com o que talvez tenha sido o meu primeiro soslaio de "vocação", passe a eventual heresia pela qual antecipadamente me desculpo perante os experts do tema.

Mas logo me puseram no lugar. Naquela fase, vocação seria coser cabeças, enfiar dedos em série nos rabos dos doentes e colher sangue para análises. E por aí fora. Não me apetecia nada, e queria-me parecer que iria ter tempo para aprender essas coisas todas no futuro, que ainda se afigurava longo naquela fase.

Atalhando, lá segui o trajectozinho que alguém determinou que seria o dos médicos em formação neste país, e não estou nada desiludido com o resultado final.

Finalmente vocacionado? Eu simplificaria dizendo que interessado pela matéria, curioso pelas doenças, e preocupado com os doentes. Se por vocação ou por profissionalismo, francamente não sei.

Desconfio que a diferença, a existir, não seja grande.

Também desconfio que a vocação, neste país e neste contexto, é bem capaz de estar arreigada por pessoas que querem poder seguir um curso por outro critério qualquer, que não o de estudar e saber mais que os outros.

Desconfio que aos 18 anos estamos ainda todos "vocacionados" a ser futebolistas profissionais, repórteres desportivos e herdeiros de milionários (dirigindo-me para a irmandade masculina, já que as mulheres são um grupo à parte nessa fase, que eu nunca me atreveria a caracterizar).

Bom, e o post já vai, como habitualmente, excessivamente longo. Terminaria dizendo que o conselho que darei aos meus filhos, quando os confrontarem com as suas enigmáticas e/ou inexistentes vocações, será o de escolherem o que lhes parecer melhor, e de serem bons no que escolherem.

E o resto, com todo o respeito, parece-me canto lírico....

A Pele de Cordeiro

Desconfiem do Cordeiro. Não é tão fácil quanto parece, o cordeiro é simpático, o cordeiro é agradável, o cordeiro é tranquilizador. Alguns médicos são cordeiros. Uma virtude, se à "imagem" juntarem igual competência. Mas não é desses virtuosos que eu quero falar aqui (os verdadeiros cordeiros), nem nos cordeiros que parecem lobos (esses poderei abordar, só porque são interessantes, noutros "post"). É nos lobos disfarçados de cordeiro. Irritam, pela negligência ou dolo de que se reveste a sua prática, pela hipocrisia que materializam. Esses são capazes de ver morrer um desgraçado à sua frente, sentenciar uma decisão duvidosa de não-reanimar, ou pior ainda, de nem sequer tratar aquilo que é tratável, e depois com a maior desfaçatez, de fácies grave, anunciar à família que se fez tudo e mais nenhuma opção restava. São aqueles que quando chega o doente complicado desaparecem, atarefam-se subitamente com outra coisa, deixando a fava para quem tiver algum brio e/ou vergonha na cara. São aqueles que perante o sofrimento alheio ignoram, desvalorizam, olham para o lado ou transferem para longe da vista. São aqueles que não fazem (porque nunca "calha", estando sempre "potencialmente" disponíveis), mas estão sempre dispostos a criticar aqueles que acabam por fazer muito mais do que deveriam, pior do que fariam se fizessem apenas aquilo a que são obrigados. Em suma, são aqueles que descobriram que a melhor maneira de não errar é não fazer, e deixar para outro resolver. E quando ninguém mais existe para desculpabilização própria, continuam ainda assim a não fazer, e profissionalizam-se na arte da consolação e da ilusão de todos aqueles que podem representar uma ameaça às suas ridículas máscaras de médicos de primeira água. Todos: os próprios doentes, os familiares, os colegas e as chefias. Isto seria um fait divers se, em Medicina, não significasse um comportamento criminoso, uma tortura para os desgraçados que, fragilizados, caem nas mãos de tais torcionários por omissão, cumplices da doença e do sofrimento. Gostava de dar uma fórmula para se detectarem essas criaturas. Mas é difícil. Confrontem aquilo que vos é dito com informação científica, hoje em dia todos sabem usar minimamente o google. Questionem o que vos é apresentado como inequívoco ou dado adquirido, esperem pela resposta e confirmem-na. Ou, à falta de melhor, desconfiem menos daquele que tem olheiras, que está mais cansado e se calhar com menor paciência para ser simpático. E desconfiem mais dos sorridentes, dos bons conversadores, dos que posam a figura do "imaginário médico" que há em cada um de nós em todos os seus actos. Pensando melhor, conheço exemplos de ambos os lados da barricada para cada um desses fenótipos. Em última análise, boa sorte!

Os Fulanos Oftalmologistas que Vêm de Fora

Reflexões breves: -1ª) Acho preocupante a dimensão do problema da falta de soluções do SNS para doenças corriqueiras (vulgo cataratas, neste caso), que como se vê até podem ser resolvidas "a granel" por um médico qualquer com disponibilidade para isso; -2ª) Acho triste que a reacção da classe em geral seja reveladora de um brutal orgulho ferido, dedicando-se a encontrar o "gato" da história, que antes prima, e acima de tudo, pela espectacular solução de um real "gatão", que era o problema que afligia tão numerosa população; -3º) Acho triste que não se explique o porquê de esta gente toda ter sentido a necessidade de recorrer ao tão publicitado estratagema. Não há Oftalmologistas que cheguem neste país, adstritos ao SNS? Estão a tratar coisas mais importantes e descuram estas "corriqueirices" de cataratas? Não têm tempos operatórios suficientes? Há interesses obscuros e/ou um problema laxismo da referida sub-classe, que leva a esta falta de produtividade? -4º) Acho vergonhoso que ninguém, nos cargos relevantes representativos dos médicos e relativamente a esta situação, não padecesse deste autismo tão característico quanto contra-produtivo e fomentador da falta de credibilidade que cada vez mais nos aflige. Nunca mais nos convencemos que as pessoas não são (completamente) estúpidas, que actualmente somos sempre culpados até prova em contrário, e que a inversão desta realidade só se fará quando discutirmos aberta e descomplexadamente os problemas, e começarmos a separar, entre nós, o trigo do joio.

As "Carreiras"

Quando ouço falar em "Carreiras", vem-me à cabeça uma espécie de Cruzeiro inter-continental.

Fico nauseado.

Carreira é aquilo que uma série de pessoas, falando na médica, se calhar até construiram com a melhor das intenções. Faço o frete de assumir essa evidência incerta. Mas enfim, talvez o leit motiv da coisa fosse mesmo a progressão em função da superior competência, do superior saber....

Independentemente disso, é seguramente aquilo que outros, depois, usaram para se para-promoverem, bem ao jeito do amiguismo reinante na função pública dos dias que correm, para se perpetuarem em ciclos de mediocridade em postos que exigiriam à partida superior mérito, para açambarcarem postos onde as suas patéticas opiniões são transmitidas como sendo as da classe em geral. Que ainda acredito não ter nada a ver com essa corja, dos "promovidos" na carreira, nomeadamente dos ineptos (que não serão todos, claro está), quais carraças que não desgrudam do fino tecido daquilo que deveria ser uma Medicina de excelência.

Hoje fala-se em acabar com as carreiras. As carreira, com a vossa licença, já estão podres há muito tempo. Os seus defensores não passam de uns agónicos cadáveres anunciados a estrebuchar num último suspiro contra essa evidência, que nenhum político ou gestor de Hospital no seu perfeito juízo poderá novamente ignorar.

Quando se está do lado "de dentro" de uma instituição Hospitalar, constata-se o inacreditável, o despudor por vezes total, como aquele que eu testemunhei recentemente, vendo em prestigiada revista do meio um discurso de um colega recém-empossado em cargo de relevo interno, ainda que inconsequente em termos práticos (valha-nos isso...).

O referido colega encorpava a "defesa intransigente" das "carreiras", e do que elas significavam em termos de "defesa da qualidade" e de "justiça nas promoções". O mesmo homem que conseguiu o feito de se rodear, em direcção passada, do que havia de reconhecidamente mais incompetente naquela instituição. Do que havia de mais interesseiro. Do que havia de mais politiqueiro.

Esse homem estava agora, pasme-se, naquelas linhas, a travestir-se de defensor da meritocracia, "confundindo-a" com "evolução na carreira".... Se o fez deliberadamente, ou se esquizofrenicamente, não me interessa destrinçar.

Julgo que quem lesse ou ouvisse tão bem escritas ou proferidas palavras até lhes achasse alguma piada. E até ficasse, caso vivesse numa garrafa, e desconhecesse a real estirpe da pessoa em causa (ou de outras que tal), solidário com a posição de sinónimo entre "carreira" e "mérito". Calculo que os receptores partam do sábio princípio de "inocente até prova em contrário". Ou seja, a areia nos olhos anda aí, e não é fácil de varrer....

Mas eu, que estou neste barco, nauseio-me e vomito.

E sinto-me mais Liberal que nunca.

O insustentável peso da incompetência

Há uma corja de licenciados em medicina para quem esta profissão é um mero emprego destinado a atingir um fim muito simples: subsistir, de preferência de forma farta. E para atingir esse fim, os escrúpulos tornam-se supérfluos, diria mesmo incómodos. Há já algum tempo que me sinto incomodado por esta putrefacção latente que corrompe a carne e os ossos da arte científica (ou da ciência artística) que é a nobre profissão médica. Mas confesso que durante muito tempo atribuí esta minha tendência para a maledicência à candura do principiante idealista que eu era. É possível - pensava - que um dia também eu venha a afundar-me no pântano da incompetência em que, pouco a pouco, se vão cometendo deslizes cada vez menos justificáveis, nunca punidos, raramente repreendidos e que conduzem inexoravelmente à condição de animal a abater (é pelo menos assim que vejo alguns internistas séniores). Ao ignorar a qualidade e a falta dela, o sistema reforça perniciosamente a inépcia. Mas agora, que já não sou tão inexperiente - nem tão imbecil - quanto há uns anos atrás, vejo que estava enganado. Há de facto médicos intrinsecamente sem escrúpulos. Não estão nisto pela profissão e recorrem sempre à lei do mínimo esforço - que em medicina, como noutras profissões com consequências críticas, pode saldar-se por resultados desastrosos, o mais nocivo dos quais será provavelmente o doente emitir prematuramente o último suspiro. Mas no país do fado (do Latim, fatum [destino]), nada mais fácil do que justificar uma morte. "Estava com uma infecção no sangue..." "Deve ter sido trombose..." E por vezes estas explicações fazem-se acompanhar do patético "Já era muito idoso...", ponteado com um encolher de ombros e uma breve contracção dos músculos risorii - a simular uma compaixão que não existe e que nunca sequer fez um esforço para nascer. Pense bem, caro leitor: acha que é significativa a franja populacional portuguesa que se atreveria a questionar tais explicações? Pois... Também não creio. E para os familiares um pouco mais diferenciados, é sempre possível recorrer a um vocabulário mais técnico - e hermético. A verdade é que para uma pessoa que está de fora da profissão torna-se difícil, por muitos motivos, perceber quem é competente e quem o não é. Mas voltando ao assunto que nos ocupa, penso que a abundância de médicos incapazes no nosso país merece uma análise um pouco mais detalhada. Uma das suas causas foi a deficiente ontogénese de muitos médicos que iniciaram o seu desenvolvimento no pós-25 de Abril - muitos eram certamente jovens promissores mas alguns - demasiados! - eram pura e simplesmente aproveitadores que embarcaram clandestinamente num navio transitoriamente à deriva. Numa época em que Portugal estava relativamente isolado do resto do Mundo, essa distribuição bimodal não era muito evidente, mas à medida que o país foi tomando consciência de si próprio , foi também percebendo o seu lugar na classificação geral. Fomos tomando consciência daquilo que os outros consideram qualidade e alguns de nós deram-se ao trabalho de aferir o que por cá se faz. E isso contribuiu, silenciosamente, para a melhoria da saúde em Portugal. Concomitantemente, os cancros que infiltraram anteriormente a nossa profissão foram permanecendo, foram-se incrustando sobre um substrato que permitiu a sua sobrevivência. Trata-se, no fundo, de puro parasitismo. Essa sarna da profissão médica - que a seu modo também provoca intenso prurido - manteve-se viva até aos nossos dias e é sobretudo ela que o meu caro leitor pode culpabilizar pelas ignomínias que muitos doentes vivem diariamente nos hospitais deste paísito. Creio que parte da solução deve provir da própria classe médica, cujos membros mais informados devem fazer um esforço genuíno no sentido de melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestados - nem que isso implique comprometer interesses há muito enraizados. Tanto mais que nos encontramos actualmente numa conjuntura em que a escória dos hospitais é também a que aufere a maior remuneração - o seu afastamento resolveria assim dois problemas de uma só vez: melhoria da qualidade dos serviços de saúde e redução considerável dos custos. Por hoje, não me alongo mais. Deixo para futuros posts o aprofundamento da reflexão acerca desta problemática, esperançado de que a minha participação neste Blog, que hoje enceto, seja uma verdadeira catarse e me leve a melhorar um pouco a bela profissão médica e a saúde da população.

Lista de Espera

Família, trabalho, estudo/actualização. A lista de espera do blog adensa-se, e para já não há quem lhe valha. Dias melhores virão....