Outra Dúvida Existencial

Ele há coisas... Em Chaves, deve entrar em funcionamento, em finais de 2009, um hospital privado, com maternidade e serviço de Urgência permanente; em Vila Real, está anunciado um hospital privado no agora Hotel do Parque; em Mirandela, deverá abrir daqui a um ano um hospital privado... Teófilo Leite, administrador da Casa de Saúde de Guimarães, que, com o Hospital Particular de Viana do Castelo, detém o empreendimento previsto para Chaves, explica o objectivo destas movimentações em tropel: «Pretendemos responder às necessidades locais.» Mas havia necessidades locais onde foram encerrados serviços? E desvenda o negócio: «O financiamento dos cuidados de saúde passa também pelos seguros de saúde.» Mas não chegam os impostos e as taxas moderadoras? O SNS retira, a iniciativa privada conquista. Faz bem, principalmente porque não precisa, sequer, de custear tiros de artilharia... Vendo isto, parece que a ideia é deixar uns restos de serviços públicos aos que não têm posses para contratar com as seguradoras, retomando-se a política assistencial caritativa do Estado, complementada pelos «chás-canasta». E levanta-se uma dúvida lancinante, descontados impróprios desígnios beneméritos: porque é que, para o SNS, não há «clientes», justificando-se encerramentos, e para os privados há clientes, justificando-se aberturas? Ele há coisas... Quererá o Governo esclarecer-nos, explicando ao País, de forma que ele entenda, como se insere esta evolução no reiterado propósito de preservar o Serviço Nacional de Saúde universal e tendencialmente gratuito? João Paulo de Oliveira in Tempo Medicina 1.º Caderno de 2008.01.21

Guidelines sobre Suspensão e Abstenção de Tratamento em Doentes Terminais

Realizou-se a 11 de Janeiro de 2008 a Conferência de Consenso sobre Suspensão de Tratamento em Doentes Terminais organizada pelo Serviço de Bioética e Ética Médica da Faculdade de Medicina do Porto. Aqui foi debatida a suspensão e abstenção de tratamento em doentes terminais, tendo sido apresentadas as respectivas linhas de orientação para discussão pública. O próximo passo será enviar a proposta aos partidos na Assembleia da República. Existe consenso de que os clínicos não deverão ministrar tratamentos desproporcionados ou fúteis "quando a vida não faz sentido". Tal atitude, além de ser profundamente onerosa, consistiria em má prática médica por prejudicar a qualidade de vida e prolongar de forma desumana o processo de morrer. No entanto, é necessária uma decisão fundamentada e um modelo formal padronizado, através do qual se possa redigir uma ordem para não reanimar e assim dar resposta à hospitalização da morte. As normas de orientação vão estar em discussão pública durante um mês, nas comissões de ética de todos os hospitais portugueses, nas sociedades médicas mais representativas e na Assembleia da República.

Dúvida Existencial

Este país, onde todos exultam com as poupanças na saúde.

Este país, onde se tem votado naquele que prometer despediçar menos na Saúde.

É o mesmo país onde depois se exigem hospitais e centros de saúde com instalações condignas (i.e., que preservem a dignidade dos que neles são atendidos)?

É o mesmo país onde depois se exige atendimento gratuito, rápido e à soleira da porta de casa?

É o mesmo país onde depois se acham os exames diagnósticos e os tratamentos demasiado caros?

Decidam-se.

Este Ministro tem feito aquilo que lhe foi exigido, através do voto:

-Tem fechado serviços, poupando em meios físicos e humanos;

-Tem congelado salários e orçamentos, cristalizando as capacidades locais de se adaptarem às contingências (e incapacitando-os de gastarem);

-Tem aumentado a quota parte de cada cidadão nas despesas (taxas moderadoras, comparticipação dos medicamentos, etc...).

E com isso, tem saído menos dinheiro para a Saúde do bolo do Estado que sairia, caso ele não tivesse tomado estas medidas. Ou seja, menos do orçamento de "todos nós" para a Saúde. E mais para as "outras coisas".

Não está necessariamente mal, é uma opção, nomeadamente a nossa.

E não pretendo aqui escamotear que existem desperdícios escandalosos no sector, que até têm sido, nesta razia ministerial, também corrigidos (alguns).

Mas se a Filosofia subjacente, e com a qual todos têm concordado ao longo dos anos, é a de poupar, não se peçam é critérios de qualidade de avaliação. Peçam-se isso sim critérios económicos e de despesa, que é com base nessas que se tem feito esta política.

Ou por outras palavras, o denominador comum de qualquer governo deve ser o de combater o desperdício, e optimizar a gestão no sector. E não vamos duvidar que todos pretendem esse mesmo objectivo.

A Filosofia por detrás dos meios que visam atingir esse objectivo pode ser:

-A actual, de poupança, em que se "corta" ao máximo, tentando ao mesmo tempo (vá lá) preservarem-se bons níveis de qualidade do Serviço;

-Uma outra, de qualidade, em que se optimiza ao máximo (e com critérios de excelência de serviço prestado) o sector, ao mesmo tempo que se tentam racionalizar os custos.

Parece a mesma coisa?

Não é.

Mas continuo sem perceber as queixas.

Aliás até percebo.

Os doentes queixam-se, e os seus próximos. Fazem um cagaçal nos telejornais.

O problema é que, geralmente, nem sabem do que se devem queixar, e preferem culpar os actores do filme do que os seus argumentistas e realizadores.

Aliás, o problema maior, e mesmo que o ponto anterior não fosse problemático, é que não constituem uma maioria representativa.

Essa é saudável, é activa e tem algum dinheiro.

Até ao dia em que passam para a minoria. E esse dia é absolutamente inevitável, para quase todos.

Mas continua a ser empatia a mais para se pedir....

Fica uma musiquinha, sobre o National Health Service (NHS) britânico, mas que poderia bem ser o nosso próprio Serviço Nacional de Saúde:

http://www.youtube.com/watch?v=kL6KfGlztmQ

Blogue (In)Comum

A visitar: http://anoincomum.blog.com/ Já "roubei" de lá este belo excerto, a não perder: http://www.youtube.com/watch?v=KXROnzpsrlg

A propósito dessa "piadinha", estereotipada no seio da classe entre "especialidades médicas" e "especialidades cirúrgicas", sabem porque é que os Cirurgiões (pronto, sobretudo Ortopedistas) abrem e fecham as portas com a cabeça?

Porque precisam de estimar as mãos, para trabalhar.

E muitas, muitas mais....

Experiências

Finalmente, acho que vou conseguir transmitir algo de realmente difícil, aos meus caríssimos (dois) leitores deste blog: o meu estado de espírito em determinadas situações pontuais.

http://www.youtube.com/watch?v=s-ZycA0aIog

Para ter uma noção das dificuldades e frustrações que encontro no dia-a-dia perante os meus doentes: tentar arranjar uma namorada ao mesmo tempo que esta música passa na aparelhagem de casa.

Para ter uma noção do que interpreto das reclamações dos utentes em Serviços de Urgência apinhados, e que julgam que eu, "o médico", é que sou responsável pelo fecho dos SAP's, pela redução de pessoal nos Serviços e pelas más infra-estruturas físicas, etc...: atentar bem à letra da canção.

Para ter uma noção do meu estado de espírito após uma Urgência de 24horas em Janeiro: colocar uns auscultadores e ouvir alto e non-stop, durante pelo menos 60 minutos.

E depois contem-me.

Causa de Morte: PCR

Isto a propósito de uma notícia recente, em como teria morrido mais uma criancinha não sei onde por "Paragem Cárdio-respiratória" (PCR). Senti-me logo identificado, todos os meus doentes infelizmente contemplados com o exitus final foram também vítimas disso. Arriscar-me-ia ainda a adiantar que em 2007, se morreram 100.000 pessoas em Portugal, as mesmas 100.000 foram vítimas dessa fatal PCR. Parou o coração, pararam de respirar, e morreram por isso (e porque continuaram assim). Parados. Já perceberam os argutos leitores: PCR não é causa de morte. Ou melhor dizendo, é causa (e consequência) universal de morte, e é de bom tom nesses casos adiantar a causa da PCR (já que a PCR se presume...) ou, na ausência de causa conhecida (uma enorme percentagem das mesmas, por sinal), adiantar que a causa de morte (e de PCR) é desconhecida. Dizer que a causa de morte é a PCR será, por outras palavras, o mesmo que dizer que perdi o controlo do carro porque o mesmo se despistou. Ou que o café está quente porque me queimou a língua. Ou que me chateia não poder fumar em locais públicos porque dantes gostava de fumar lá. É uma redundância. E não diz nada sobre aquilo que supostamente deveria esclarecer o receptor da mensagem: "a Causa". Naquele caso, da criancinha, a causa é provavelmente desconhecida. Pode ter sido morte súbita do recém-nascido, uma anomalia congénita descompensada, uma infecção fulminante.... Tudo causas de eventuais mortes, e de PCR's (e das duas coisas). A confusão, entrando no lado metafísico da coisa, pode-se ainda dever ao facto da PCR "ter tratamento" (e da morte, por definição, não). Tratamento esse que tem tanto de popular quanto de ineficaz. Mas qual dos leitores não se comove com as manobras de suporte básico e avançado de vida numa rua apinhada de gente expectante? E aqueles poucos casos reversíveis, por mais irreversivelmente anóxicos (vulgo "vegetais") que estejam (uma esmagadora percentagem desses poucos reversíveis), não justificam tudo? Duvido. Ou seja, é discutível. Ou seja, se morreu, fale-se em causa de PCR, e não em PCR como causa de morte. Se esteve em PCR e não morreu, continua a ser pertinente saber porque entrou em PCR. E ter a noção que é muito melhor transmitir o conceito de peri-paragem (estados de risco de entrar em PCR... e morrer -permanecer em PCR - ou não), do que de falar em meios de abordar doentes em PCR. É que PCR é, quase sempre, tarde demais.

Tabacofobia

Peço desculpas aos meus 2 assíduos leitores, mas tenho andado por outras paragens nos últimos tempos.

Mais precisamente na varanda.

Pois é, a minha mulher e filhos, aproveitando o élan higienista dos tempos de hoje, expulsaram-me a mim, e aos meus "pregos", para o ar livre da rua.

O conceito de "divisão selada" destinada ao tabaco não vinga mais, nesta casa, em 2008....

Tal como fui expulso de lugares onde, outrora, eu convivia alegremente com amigos e hoteleiros. Agora, com sorte, tenho um lugarzito na rua, com mesa, cadeiras, cinzeiro, atendimento em menos de 30min e temperaturas supra-polares.

E olhares de soslaio. Desde logo quando entro, envergonhado, para pagar a conta, logo após exalar a última baforada de tabaco e de fazer umas 10 expirações forçadas, para não levar vestígios de veneno remanescentes nas minhas vias aéreas para o "sítio dos justos". E vou com sorte de ainda não me obrigarem a lavar os dentes.

Depois quando saio, em agonia de privação, feliz por reentrar na Sodoma do "exterior", onde a minha liberdade não foi tolhida, pelo menos por enquanto.

Sou, pois, um toxicodependente.

No caos nas Urgências da época, se fumo, lá fora onde estão os doentes a desesperar há horas para uma primeira observação pós-triagem, sou seguramente linchado (já tentei...). Resta-me o subsolo, na escuridão, escondido das câmaras de vigilância e do povo que tende para a imortalidade. E não sei quanto tempo mais conseguirei fugir, julgo que já andam desconfiados, e que tenho sido seguido nos últimos tempos. Sinto-me um Judeu acossado por nazis. Claro que no fundo não passo de um delinquente a fugir às garras da Lei.

Não posso fumar em casa, nem no carro. Já não fumo em locais públicos. Resta-me a rua, e a clandestinidade.

Curiosamente, a coisa tornou-se emocionante, mas perigosa. Imagino revoltas e rebeliões, Anarquia. Na prática, fujo como posso, e escondo-me.

E, claro, vou para a rua, poluir o ar e os pulmões dos infelizes que se cruzam com as minhas exalações cancerígenas. Enquanto posso.

Dói-me Tudo

Os leitores incautos não sabem, mas passo a revelar mais um dos segredos médicos: o "dói-me tudo", e o seu valor semiológico para o profissional que atende o doente.

Na óptica do doente, o "dói-me tudo" é usado para ser levado a sério. Pois se uma dor no peito parece grave, uma dor de cabeça também, já para não falar em mialgias e/ou artralgias dispersas, porque não referir que se tem todas elas ao mesmo tempo para um atendimento mais atento àquilo que julga dever tratar-se de uma caso, assim descrito, como muito grave? Se a isso juntar uma pujante "falta de forças", uns "tremores" que nem pode e muita "falta de ar", o quadro é virtualmente patognomónico (que quer dizer: os sintomas definem por si só a Etiologia - ou causa - subjacente): trata-se seguramente de um indivíduo a precisar de ansiolíticos, e já nem precisa de ser auscultado, ou sequer, ouvido, a partir daí, e depois de emborcar generosa dose de benzodiazepinas, pode ser recambiado para o seu domicílio com total segurança para "utente" e médico assistente.

Simplista? Sim senhores, mas numa confusão comum a todas as Urgências deste país, duvido que a atitude geral varie significativamente desta que descrevi.

Pois é, meus senhores, muitos sintomas confundidos não chamam a atenção de nenhum médico. Desviam-na isso sim para a componente "psicossomática". O que é particularmente dramático quando o doente de facto tem algum problema, e apenas está a exagerar nos sintomas.

Nos casos mais caricatos, fica o médico exasperado com a patetice sindromática, e o doente ainda mais apelativo face à reacção inesperada. Afinal, está a contar que lhe dói tudo e o gajo a dizer que ele não tem nada? Que faria se apenas se queixasse do que realmente sente!?

Pois já agora, meus caros, e por outro lado, o doente mono-sintomático, quietinho e prostrado, chama muito mais a atenção. Assusta muito mais quem o vê. O fulano da febre "sem mais nada". O fulano do aperto no peito "esquisito", que nunca tinha sentido antes. O fulano que de repente transpirou muito, ou teve palpitações como nunca tinha sentido antes, e agora está "estranho". Aquele que "nem queria vir", e que acha que já deve "estar tudo bem"....

Ironias.

Por isso aconselho que façam um favor a vocês próprios, e dificultem a vida do vosso médico, queixando-se apenas e só daquilo que realmente sentem, tentando dar o peso certo à intensidade dos vossos sintomas.

Hipocrisias "Reumatológicas"

E porque não partilhar com a generalidade da população uma manobra micro-corporativista básica no seio da minha "profissão".

E esta é uma polémica, que se arrasta há vários anos, entre Internistas (especialistas em Medicina Interna, aqueles que estão encarregados dos diagnósticos no sentido lato, e no tratamento de praticamente todas as doenças em que não seja requerida diferenciação numa técnica - manual - muito específica; os Dr. House, no fundo) e Reumatologistas (sub-especialidade relativamente recente, fundada aliás exclusivamente por internistas, e que se dedica a patologia do foro ósteo-articular, inflamatória e outra).

A polémica andará em torno de quem tem legitimidade para tratar certo tipo de patologia. Estamos a falar sobretudo de poliartrite reumatóide e de espondilartropatias seronegativas, doenças com particular envolvência "articular", mas também de doenças iminentemente sistémicas, como as "conectivites", tais como o lúpus, a esclerodermia, o Sjogren, as vasculites, entre muitas outras.

Uns, os reumatologistas, dizem ser eles os que devem tratar disto tudo. Outros, os internistas, dizem que deve tratar quem sabe.

Em termos reais, a maioria destes doentes é actualmente seguida em consultas de doenças auto-imunes de internistas por este país fora. Até porque há relativamente poucos reumatologistas, e distribuídos de forma praticamente exclusiva no litoral.

Em termos reais, as doenças referidas são apenas parcialmente "articulares", e caracterizam-se por ter um envolvimento sistémico mais ou menos pronunciado, isto é, que envolve diversos órgãos e sistemas em simultâneo. E a especialidade "sistémica" é a Medicina Interna.

Por outro lado, esta patologia é essencialmente, por esta Europa fora, seguida por internistas, que aliás são parte integrante das comissões internacionais que devidem com que critérios se constituem cada um destes, em geral, complicados síndromas. Escusado será falar para quem é do meio, por exemplo, nos grupos de Barcelona, e na excelência dos franceses nesse campo, em Medicina Interna.

Quanto aos tratamentos, com indicações mais ou menos precisas, essa questão da indicação é o menor dos problemas, bastando saber aplicar uma "guideline", o que qualquer macaco ensinado sabe fazer. O follow-up das complicações, da doença e do seu tratamento, é que é difícil e de primordial importância. E multi-sistémica. Ou seja, do foro do internista. Ou de vários sub-especialistas, com o problema de tempo e de gasto em recursos que isso coloca, sem melhoria, antes pelo contrário, na qualidade da abordagem.

Falam ainda de estudos americanos, que mostram que o "reumatologista" de lá trata melhor os doentes que o "internista" de lá. Esquecem-se é que o "internista" de lá tem 3 anos de formação específica, ao contrário dos 5 que se praticam na Europa. E que o "reumatologista" de lá faz também estes 3 anos de "Medicina Interna", além de continuar de seguida uma formação específica (ao contrário de cá, em que só fazem 1 ano de Medicina Interna). Esquecem-se por último que a "Medicina Interna" de lá é um parente da nossa Medicina Geral e Familiar, mais do que da nossa Medicina Interna.

Daí que, na Europa, quem trata as doenças sistémicas são os internistas. E lá os reumatologistas, que por sinal são muito mais parecidos com os "nossos" internistas que com os "nossos" reumatologistas.

E pergunta o incauto e não-médico leitor porque raio é que existe subitamente esta "luta" pela "propriedade" de certos doentes da Medicina Interna por parte dos reumatologistas (que até há alguns anos atrás pareciam não ter esses complexos de pertença...)?

Eu atrevo-me a fazer a calúnia: "biológicos".

Os "biológicos" são tratamentos resultantes de engenharia molecular muito específicos, e estamos a falar mais concretamente em anti-TNF (anti-tumor necrosis factor) e em várias outras anti-citocinas (anti-CD20, etc...).

E os "biológicos" são caros, muito muito caros. Cada indicação para se tratar uma pessoa com eles, em Portugal, custa ao estado vários milhares de contos por ano. Por outras palavras, e para os ingénuos, a indústria farmacêutica está particularmente interessada em que esta indicação exista, e exista muito. E será generosa nos "incentivos", sobretudo se a coisa se puder decidir num meio com apenas algumas dezenas de pessoas envolvidas.

A acrescer a isto, convém concretizar que existem menos de uma centena de reumatologistas em Portugal inteiro, ou seja, muito menos do que o mínimo possível para se seguir e tratar todas as pessoas com este tipo de patologia que agora requerem.

E que quase todos os reumatologistas, para não dizer todos, estão em regime de não-exclusividade, e que a passagem do doente pela "privada" se pode tornar determinante para se colocar a "indicação" deste tipo de tratamentos, mas já estou provavelmente a exagerar nas presunções.

Claro que não melhora os níveis de desconfiança o facto dos reumatologistas, aliás, não quererem "seguir" os doentes "todos".

Já adivinharam os meus leitores mais malandrecos: pois é, querem seguir "apenas" os que têm (eventual) indicação para fazer "biológicos".

E agora adivinhem qual a especialidade (entre as duas) que atribui mais indicações destes tratamentos por doente? Hummmm... seria interessante saber (em concreto).

Em suma, esta guerra não tem nada a ver com doentes. Tem a ver com dinheiro. Os reumatologistas querem o monopólio da capacidade de prescrição deste tipo de tratamentos, que para já se estende também aos muitos internistas (muitos mais que eles, reumatologistas) que seguem doentes com patologia auto-imune desde sempre.

E não querem esse monopólio a bem de ninguém, excepto deles próprios, como se pode depreender pelo exposto acima.

Deviam ter vergonha.

E o público devia ter conhecimento. Fica aqui o testemunho.

Egopatia

Um não-problema, este suscitado em alguns blogues da praça....

O Sr. em causa, presença notada em Lisboa e arredores por razões estéticas, terá aparentemente encontrado solução para o seu problema no Reino Unido, onde um cirurgião se propõe operá-lo através de uma técnica inovadora e pouco sangrante.

Isso é particularmente relevante, já que o doente terá recusado soluções propostas cá no burgo com argumentos religiosos, nomeadamente o de não querer ser transfundido.

Ora então qual é o problema?

O maior julgo ter a ver com uma certa forma de ego ferido, por se tratar "lá fora" um doente "de cá". Pormenor ridículo, já que cá, como se vê, propôs-se solução que foi recusada. Por outro lado, os avanços tecnológicos são isso mesmo: avanços tecnológicos. Por definição não estão generalizados, e não devia envergonhar ninguém que por cá ainda não se efectuasse a técnica em causa. O que seria preocupante é se não houvesse estímulos ou meios para cá também se praticarem "avanços tecnológicos", ou pelo menos para aderir a evoluções consumadamente eficazes, mas isso é outra história....

Nesta moeda e olhando para a outra face, há ainda alguns patetas que julgam isto como um fiasco do SNS. Pelos motivos invocados, este caso resulta-lhes num mau exemplo.

Depois há a questão do financiamento. Deve o Estado financiar uma Intervenção deste tipo, extra-muros, só porque alguém não se quer sujeitar a uma (boa) alternativa existente entre nós? Entramos agora em conceitos Político-religiosos, e cada qual terá a sua opinião.

O que eu realmente gostava de saber é se, ao ser proposta em Portugal uma solução Cirúrgica potencialmente letal por exsanguinação, se deixou ao doente o direito de arriscar a sua vida nessa solução.

Se sim, não vejo mesmo qualquer problema nesta história toda.

Se não, discordo da atitude. Paternalista. Mas sobre isso já por cá se falou muito....