Hipocrisias "Reumatológicas"

E porque não partilhar com a generalidade da população uma manobra micro-corporativista básica no seio da minha "profissão".

E esta é uma polémica, que se arrasta há vários anos, entre Internistas (especialistas em Medicina Interna, aqueles que estão encarregados dos diagnósticos no sentido lato, e no tratamento de praticamente todas as doenças em que não seja requerida diferenciação numa técnica - manual - muito específica; os Dr. House, no fundo) e Reumatologistas (sub-especialidade relativamente recente, fundada aliás exclusivamente por internistas, e que se dedica a patologia do foro ósteo-articular, inflamatória e outra).

A polémica andará em torno de quem tem legitimidade para tratar certo tipo de patologia. Estamos a falar sobretudo de poliartrite reumatóide e de espondilartropatias seronegativas, doenças com particular envolvência "articular", mas também de doenças iminentemente sistémicas, como as "conectivites", tais como o lúpus, a esclerodermia, o Sjogren, as vasculites, entre muitas outras.

Uns, os reumatologistas, dizem ser eles os que devem tratar disto tudo. Outros, os internistas, dizem que deve tratar quem sabe.

Em termos reais, a maioria destes doentes é actualmente seguida em consultas de doenças auto-imunes de internistas por este país fora. Até porque há relativamente poucos reumatologistas, e distribuídos de forma praticamente exclusiva no litoral.

Em termos reais, as doenças referidas são apenas parcialmente "articulares", e caracterizam-se por ter um envolvimento sistémico mais ou menos pronunciado, isto é, que envolve diversos órgãos e sistemas em simultâneo. E a especialidade "sistémica" é a Medicina Interna.

Por outro lado, esta patologia é essencialmente, por esta Europa fora, seguida por internistas, que aliás são parte integrante das comissões internacionais que devidem com que critérios se constituem cada um destes, em geral, complicados síndromas. Escusado será falar para quem é do meio, por exemplo, nos grupos de Barcelona, e na excelência dos franceses nesse campo, em Medicina Interna.

Quanto aos tratamentos, com indicações mais ou menos precisas, essa questão da indicação é o menor dos problemas, bastando saber aplicar uma "guideline", o que qualquer macaco ensinado sabe fazer. O follow-up das complicações, da doença e do seu tratamento, é que é difícil e de primordial importância. E multi-sistémica. Ou seja, do foro do internista. Ou de vários sub-especialistas, com o problema de tempo e de gasto em recursos que isso coloca, sem melhoria, antes pelo contrário, na qualidade da abordagem.

Falam ainda de estudos americanos, que mostram que o "reumatologista" de lá trata melhor os doentes que o "internista" de lá. Esquecem-se é que o "internista" de lá tem 3 anos de formação específica, ao contrário dos 5 que se praticam na Europa. E que o "reumatologista" de lá faz também estes 3 anos de "Medicina Interna", além de continuar de seguida uma formação específica (ao contrário de cá, em que só fazem 1 ano de Medicina Interna). Esquecem-se por último que a "Medicina Interna" de lá é um parente da nossa Medicina Geral e Familiar, mais do que da nossa Medicina Interna.

Daí que, na Europa, quem trata as doenças sistémicas são os internistas. E lá os reumatologistas, que por sinal são muito mais parecidos com os "nossos" internistas que com os "nossos" reumatologistas.

E pergunta o incauto e não-médico leitor porque raio é que existe subitamente esta "luta" pela "propriedade" de certos doentes da Medicina Interna por parte dos reumatologistas (que até há alguns anos atrás pareciam não ter esses complexos de pertença...)?

Eu atrevo-me a fazer a calúnia: "biológicos".

Os "biológicos" são tratamentos resultantes de engenharia molecular muito específicos, e estamos a falar mais concretamente em anti-TNF (anti-tumor necrosis factor) e em várias outras anti-citocinas (anti-CD20, etc...).

E os "biológicos" são caros, muito muito caros. Cada indicação para se tratar uma pessoa com eles, em Portugal, custa ao estado vários milhares de contos por ano. Por outras palavras, e para os ingénuos, a indústria farmacêutica está particularmente interessada em que esta indicação exista, e exista muito. E será generosa nos "incentivos", sobretudo se a coisa se puder decidir num meio com apenas algumas dezenas de pessoas envolvidas.

A acrescer a isto, convém concretizar que existem menos de uma centena de reumatologistas em Portugal inteiro, ou seja, muito menos do que o mínimo possível para se seguir e tratar todas as pessoas com este tipo de patologia que agora requerem.

E que quase todos os reumatologistas, para não dizer todos, estão em regime de não-exclusividade, e que a passagem do doente pela "privada" se pode tornar determinante para se colocar a "indicação" deste tipo de tratamentos, mas já estou provavelmente a exagerar nas presunções.

Claro que não melhora os níveis de desconfiança o facto dos reumatologistas, aliás, não quererem "seguir" os doentes "todos".

Já adivinharam os meus leitores mais malandrecos: pois é, querem seguir "apenas" os que têm (eventual) indicação para fazer "biológicos".

E agora adivinhem qual a especialidade (entre as duas) que atribui mais indicações destes tratamentos por doente? Hummmm... seria interessante saber (em concreto).

Em suma, esta guerra não tem nada a ver com doentes. Tem a ver com dinheiro. Os reumatologistas querem o monopólio da capacidade de prescrição deste tipo de tratamentos, que para já se estende também aos muitos internistas (muitos mais que eles, reumatologistas) que seguem doentes com patologia auto-imune desde sempre.

E não querem esse monopólio a bem de ninguém, excepto deles próprios, como se pode depreender pelo exposto acima.

Deviam ter vergonha.

E o público devia ter conhecimento. Fica aqui o testemunho.

Egopatia

Um não-problema, este suscitado em alguns blogues da praça....

O Sr. em causa, presença notada em Lisboa e arredores por razões estéticas, terá aparentemente encontrado solução para o seu problema no Reino Unido, onde um cirurgião se propõe operá-lo através de uma técnica inovadora e pouco sangrante.

Isso é particularmente relevante, já que o doente terá recusado soluções propostas cá no burgo com argumentos religiosos, nomeadamente o de não querer ser transfundido.

Ora então qual é o problema?

O maior julgo ter a ver com uma certa forma de ego ferido, por se tratar "lá fora" um doente "de cá". Pormenor ridículo, já que cá, como se vê, propôs-se solução que foi recusada. Por outro lado, os avanços tecnológicos são isso mesmo: avanços tecnológicos. Por definição não estão generalizados, e não devia envergonhar ninguém que por cá ainda não se efectuasse a técnica em causa. O que seria preocupante é se não houvesse estímulos ou meios para cá também se praticarem "avanços tecnológicos", ou pelo menos para aderir a evoluções consumadamente eficazes, mas isso é outra história....

Nesta moeda e olhando para a outra face, há ainda alguns patetas que julgam isto como um fiasco do SNS. Pelos motivos invocados, este caso resulta-lhes num mau exemplo.

Depois há a questão do financiamento. Deve o Estado financiar uma Intervenção deste tipo, extra-muros, só porque alguém não se quer sujeitar a uma (boa) alternativa existente entre nós? Entramos agora em conceitos Político-religiosos, e cada qual terá a sua opinião.

O que eu realmente gostava de saber é se, ao ser proposta em Portugal uma solução Cirúrgica potencialmente letal por exsanguinação, se deixou ao doente o direito de arriscar a sua vida nessa solução.

Se sim, não vejo mesmo qualquer problema nesta história toda.

Se não, discordo da atitude. Paternalista. Mas sobre isso já por cá se falou muito....

Palavra de Bastonário

Pedro Nunes in TSF

Na semana em que se realizou a cimeira Europa – África, o Ministério da Saúde não quis deixar de se pôr conforme ao espírito do momento e resolveu implementar as há muito aguardadas SIV.

Trata-se para quem está menos familiarizado com siglas umas viaturas mascaradas de carros de emergência mas que ao contrário dos ditos não são tripuladas por um médico. Num recordar dos tempos de antanho e do famoso anúncio do “não vás... ...telefona”, também neste caso é pressuposto o médico ficar em terra, isto é, na base e, ao telefone, comandar no terreno as acções executadas por um enfermeiro. O curioso da questão é que esta ânsia de poupança se estendeu das ambulâncias aos helicópteros e também estes, anunciados com pompa para vários pontos do território, serão tripulados apenas pelo piloto e por um enfermeiro.

Nada, como é de calcular, me move contra os enfermeiros e o seu contributo importante para a Saúde. Por vezes irrito-me quando alguns, numa interpretação que julgam modernaça do que é a actualidade, se furtam à necessária colaboração e entreajuda, para cultivarem pseudo independências que a todos prejudicam. No caso presente nem disso se trata. O Ministério, na tradicional procura de poupar uns trocos e reconhecendo que a confusão que instalou nas urgências lhe está a sair cara, lembrou-se do provérbio tradicional de “quem não tem cão caça com o gato” e das palavras aos actos foi um pulinho.

O problema está em que para que a coisa funcione é necessário que haja enfermeiros que aceitem ver-se sozinhos perante casos complicados de emergência, e médicos que à distância de uma linha telefónica, sem contacto físico com o doente, aceitem dar instruções sobre o que fazer. É que numa sociedade organizada pedem-se responsabilidades pelas consequências dos actos e nesses momentos não chega dizer que o Ministro é que mandou.

No Paquistão, a Organização Mundial de Saúde conseguiu resultados notáveis instruindo taxistas em manobras de reanimação e suporte básico de vida. Numa sociedade em que as condições económicas não permitem um sistema organizado de emergência estas medidas fazem, por vezes, a diferença entre o viver e o morrer. Ter quem consiga transportar um ferido ou acometido de doença súbita em condições de poder respirar ou deter uma hemorragia grave é de primordial importância. Em Portugal muitos destes socorros básicos eram feitos por bombeiros e logo completados numa rede de pseudo urgências dos Centros de Saúde.

Encerrando-se os SAP e transformando urgências hospitalares em consultas abertas não vocacionadas para tratar doentes urgentes, criou-se, como a Ordem dos Médicos atempadamente alertou, uma situação de risco e distância em relação ao que ficou no terreno. Substituir a rede existente por veículos que têm de se deslocar longas distâncias já seria problemático mesmo que tal se traduzisse em fazer chegar rapidamente ao local um médico treinado em cuidados de emergência. Substituí-la por veículos terrestres ou aéreos sem recursos humanos adequados é uma aventura quando não mesmo um defraudar ilícito de direitos. O conforto político de basear tal reforma numa ausência de contestação garantida por acordos firmados com autarquias não desculpa nas suas consequências.

Ter conseguido fazê-lo não torna uma má medida numa boa medida, apenas demonstra que a decisão não radica na negligência mas efectivamente no dolo.

Afinal, como a Cimeira demonstrou, África não fica assim tão longe...

Isto Sim, Chateia-Me!

De acordo com o Jornal de Negócios, o Governo não vai apresentar a lista de cargos de direcção da Administração Pública que não caem de cada vez que há mudanças no poder político. Ao contrário do anunciado em 2005, o Executivo de José Sócrates, decidiu que não vai alargar a lista dos responsáveis públicos que devem manter-se no cargo mesmo que o Governo mude. Na prática, isso significa que a maioria das chefias vai continuar a depender das alternâncias do poder político, comprometendo-se um dos objectivos traçados pelo Governo nos primeiros meses do seu mandato: a despolitização das chefias. Sendo este um dos principais entraves à estabilização e aperfeiçoamento de uma Administração Pública excessivamente comprometida em conluios e favores políticos estranhos à sua missão, é sintomática esta inflexão nas promessas do Governo. Na verdade a anunciada reforma da função pública começa a sobressair como uma mera acção de cosmética, com os serviços e funcionários a serem utilizados como bodes-expiatórios de incompetências e malfeitorias diversas, mas sem que haja uma efectiva vontade de mudança. A começar pela urgente clarificação da perniciosa promiscuidade entre cargos técnicos e cargos políticos. in Jornal de Negócios

Recuerdos de um ORL do Norte

Carlos Barreira da Costa, médico Otorrinolaringologista da mui nobre e Invicta cidade do Porto, decidiu compilar no seu livro "A Medicina na Voz do Povo", com o inestimável contributo de muitos colegas de profissão, trinta anos de histórias, crenças e dizeres ouvidos durante o exercício desta peculiar forma de apostolado que é a prática da medicina. Algumas pérolas.... O diálogo com um paciente com patologia da boca, olhos, ouvidos, nariz e garganta é sempre um desafio para o clínico: -"Quando me assoo dou um traque pelo ouvido, e enquanto não puxar pelo corpo, suar, ou o caralho, o nariz não se destapa". Os "problemas da cabeça" são muito frequentes: -"Andei num Neurologista que disse que parti o penedo, o rochedo ou lá o que é...". -"Fui a um desses médicos que não consultam a gente, só falam pra nós". Os aparelhos genital e urinário são objecto de queixas sui generis: -"Venho aqui mostrar a parreca". -"A minha pardalona está a mudar de cor". -"Às vezes prega-se-me umas comichões nas barbatanas". -"Tenho esta comichão na perseguida porque o meu marido tem uma infecção na ponta da natureza". -"Fazem aqui o Papa Micau (Papanicolau)?" -"Quantos filhos teve?" - pergunta o médico. "Para a retrete foram quatro, senhor doutor, e à pia baptismal levei três". -"O Médico mandou-me lavar a montadeira logo de manhã". As dores da coluna e do aparelho muscular e esquelético são difíceis de suportar: -"O meu reumatismo é climático". -"Estou desconfiado que tenho uma hérnia de escala". O português bebe e fuma muito e desculpa-se com frequência: -"Fujo dos antibióticos por causa do estômago. Prefiro remédios caseiros, a aguardente queimada faz-me muito bem". -"Eu sou um fumador invertebrado". O aparelho digestivo origina sempre muitas queixas: -"Senhor Doutor a minha mulher tem umas almorródias que, com a sua licença, nem dá um peido". -"Tenho pedra na basílica". -"O meu marido está internado porque sangra pela via da frente e pinga pela via de trás". Os medicamentos e os seus efeitos prestam-se às maiores confusões: -"Ando a tomar o Esperma Canulado"- Espasmo Canulase -"Andei a tomar umas injecções de Esferovite" - Parenterovit -"Era um antibiótico perlim pim pim mas não me fez nada" - Piprilim -"Agora estou melhor, tomo o Bate Certo" - Betaserc -"Tomo o Sigerom e o Chico Bem" - Stugeron e Gincoben -"Tomei Sexovir" - Isovir -"Estava a ficar com os abéticos no sangue". -"Diz lá no papel que o medicamento podia dar muitas complicações e alienações". -"Ó Sra. Enfermeira, ele tem o cu como um véu. O líquido entra e nem actua". O que os doentes pensam do médico: -"Quando eu estou mal, os senhores são Deus, mas se me vejo de saúde acho-vos uns estapores". Em relação ao doente o humor deve sempre prevalecer sobre a sisudez e o distanciamento. Senão atentem neste "clássico": -"Ó Senhor Doutor, e eu posso tomar estes comprimidos com a menstruação? Ao que o médico responde: -"Claro que pode. Mas se os tomar com água é capaz de não ser pior ideia. Pelo menos sabe melhor."

A Experiência

A "Experiência" está agónica. E ainda bem. Na minha prática clínica, sempre que fui ouvindo evocar a "Experiência", foi quase sempre pelos piores motivos, para justificar actos obsoletos ou injustificáveis, ou para pôr termo a discussões à falta de melhor motivo. A "Experiência" é, assim a modos que, o resquício da Medicina Tradicional (que o meu amigo Choque Céptico bem retrata no post anterior...) a subsistir no organismo da Medicina Moderna, e científica. É um cancro, benigno, localizado e em vias de exérese. Vive sobretudo em pessoas desactualizadas, por isso sobretudo naqueles com uma certa maioridade cronológica. A "Experiência" surge quando não se conhecem as orientações actuais, e nos vemos confrontados com as "novidades". É aqui que surge a Experiência de cada qual. "Eu sempre fiz assim", e "com óptimos resultados". Eu "acho" que isto "não está suficientemente testado" para ser adoptado. "Eu (, que já tratei x casos desses,) sempre me dei bem desta maneira". Não interessa nada que exista evidência científica em contrário, a assinalar que outro procedimento é o mais correcto. E que essa evidência científica signifique geralmente muitas "Experiências", com a vantagem de haver limites nos viés de interpretação e uma cobertura muito mais acertiva de todo o âmbito daquilo que é testado. Ciência, no fundo. Versus a ambiguidade da opinião de cada um. Um dia ouvi um Professor dizer, e ouvi-o com prazer, que a opinião de peritos é, cientificamente falando, um nível de evidência C. Leia-se, pior que B e A. E não existe D.... E nem todos somos "peritos". Ou seja, venham os estudos randomizados contra placebo e duplamente cegos, e venham as guidelines com níveis de evidência. E morte à "Experiência", de uma vez por todas.

Medicina Tradicional

Legados

Fala-se pouco em Medicina, nos tempos que correm, no "Serviço Público".

O médico acorre ao Hospital quando há uma catástrofe?

O médico não regressa a casa porque tem um doente instável?

O médico sacrifica 24 horas da sua vida pessoal numa Urgência porque alguém adoeceu ou faltou?

Serviço Público? Não, é um benemérito. E é um benemérito porque já se interiorizou que, afinal, não passa de um Funcionário Público, mais que um Servidor do Público. Muito por culpa dos governantes sucessivos. Muito por culpa de invejas corporativas de vários sectores da sociedade actual.

E o que deveria ser natural e óbvio, naquele cuja profissão é ajudar o próximo na doença e no sofrimento, é afinal, e cada vez mais, um acto desempenhado por força de um contrato com uma entidade (que não o doente) dentro horário de trabalho, ou, se fora dele, por benevolência.

Mas os médicos também não têm culpa neste estado de coisas?

A saúde evoluiu muito nos últimos anos, e também por culpa dos médicos, mas não terá falhado algo?

Falhou. Falhou a cegueira para com a sociedade, que permitiu que se instituíssem vícios de incumprimento por parte de uns, em termos de horário e de desempenho. Que permitiu que o parasitismo de uns fosse tolerado pelos outros todos. Que permitiu uma promiscuidade com a indústria farmacêutica muito para além do aceitável por parte de alguns.

E uns, ou alguns, numa sociedade mediatizada, é tido como o todo.

E o todo é de facto culpado, pela incapacidade demonstrada em controlar alguns.

E é este o legado às gerações de médicos vindouras:

-Ser tido no seu todo como sendo representativo da parte;

-Ver o seu desempenho avaliado por quem não é médico (em contraponto à ausência de controlo e avaliação eficaz de antes);

-Ver limitada a flexibilidade de horário que se desejaria;

-Ver limitado o contributo que a Indústria Farmacêutica poderia dar em actividades realmente importantes para a formação pós-graduada;

-Ver comprometida a estabilidade contratual para com as diferentes entidades do estado (em contraponto aos dias de hoje, em que não se indentifica ou consegue punir os "parasitas" do sistema).

Há que olhar em primeiro lugar para o umbigo, e mais que uma fatalidade circunstancial, o que aí vem (e que já tem vindo, cada vez mais, ao longo dos anos) é também uma consequência de uma geração que falhou.

É um legado.

Consulta-Expresso

Face à óbvia possibilidade de se aumentarem os índices de produtividade (dos que agora não produzem), e às imensas potencialidades de optimização dos diferentes sistemas de prestação de cuidados de saúde, por vezes, surge o patético....

Como uma recomendação administrativa recente que me chegou aos ouvidos, e que faz constar:

-Devem as primeiras consultas (aquelas em que não se conhece o doente de lado nenhum...) durar um máximo de 20 minutos e as segundas (aquelas em que o mesmo já foi visto anteriormente) durar um máximo de 10 minutos.

Interessante, pensei, exige-se aquilo que, trabalhosamente, demoro cerca de 3 vezes mais a fazer. Inépcia? Vamos considerar higienicamente que sim, um pouco, mas mesmo convertendo-me num profissional virtuosi do cronómetro, não almejo, francamente, conseguir alcançar o dobro do tempo exigido, e julgo que com défice de qualidade.

Ou seja, ou não sei fazer as coisas como deve ser, ou é estapafúrdio o dever considerado.

Por isso pensei como havia de fazer à minha vida, para o caso de me ameaçarem com o despedimento em caso de incumprimento.

E então será mais ou menos assim (neste exemplo, uma segunda consulta):

-Sr. X ao gabinete 8!

-...

tic tac tic tac

-Bom dia Doutor!

-Bom dia, já vamos num minuto de consulta, faltam 9 como pode ver por este cronómetro, por isso passe para cá os exames depressa e diga quais são as suas novas queixas.

-Bem, agora tenho esta falta de ar, bzz, bzz, bzz...

tic tac tic tac

-(após leitura e registo dos exames) Então aquelas dores articulares de que se queixava, melhores?

-Sim, sim, mas apareceu esta falta de ar...

-Bem, isso da falta de ar é melhor falar ao seu médico de família, e se ele achar necessário, nos 10 minutos dele de consulta, então há de fazer um pedido para ser observado aqui. Mas está melhor das dores articulares, muito bem....

-Mas é que fico muito aflito, e tenho ainda esta dor no peito, será que não me podia investigar estas queixas?

-Posso, mas já vamos em 6 minutos de consulta e ainda não escrevi nada no processo da consulta, mas vá falando, vá falando...

-Bzz bzz bzz...

tic tac tic tac

Triiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiing!!!!

-Pronto, já está, então aquilo das dores articulares eram aparentemente apenas umas artroses, continue a medicação, e qualquer coisa, já sabe, é só pedir ao seu médico de família que o referencie a esta consulta.... (sorriso)

-Mas então e estas queixas que lhe estive a contar, o que acha?

-Bem, é como lhe disse, é como o seu médico de família entender... (sorriso mantido)

-Ah... pronto, está bem. Podia-me passar uma receita para os remédios?

-Sr Y ao gabinete 8! ... ah, meu amigo, isso devia ter pedido aí um par de minutos antes do final da consulta, agora já estamos no tempo do doente seguinte. Mas pronto, o seu médico de família....

(PS: numa próxima oportunidade, uma primeira consulta para exemplo.)

Síndroma Gripal

Aqui vai então um pouco de Serviço Público. Síndroma gripal, ou "gripe", expressão vaga que designa um conjunto de sintomas inespecíficos cuja etiologia se atribui, à partida e por razões epidemiológicas, a um vírus. Influenza, ou outro. Trocado por miudos, é quando uma pessoa, nesta época do ano, inicia queixas de dores musculares difusas, dores de cabeça, pode estar mais ou menos febril, pode ter dores de garganta, e apresenta um mal-estar geral com cansaço e adinamia. Se pertence ao clube das dezenas de milhar de portugueses que vão partilhar estes sintomas a partir de agora, por favor, deixe-se estar em sua casa, descanse, compre Ben-U-Ron ou outro paracetamol qualquer (1g) e vá tomando ao sabor da temperatura (a partir dos 38ºC debaixo do braço, um máximo de 3 vezes por dia), adicione-lhe um anti-inflamatoriozinho não esteróide (por exemplo nimesulida 100mg de 12/12 horas) para espevitar ou andar simplesmente menos prostrado, e deixe passar o tempo.... Sobretudo: NÃO VÁ logo à Urgência mais próxima! Assim tivesse feito uma alma qualquer há uns dias atrás, e talvez eu não tivesse passado o fim-de-semana de molho (já estão agora a perceber a motivação do post...). Em caso de dúvida, ir ao médico assistente, de família. E não à Urgência. E a altura para ter dúvidas (e ir ao médico de família, e não à Urgência) é: -Surgimento de outros sintomas associados aos acima referidos: falta de ar, tosse com expectoração não branca, sintomas intoleráveis APESAR da medicação, vómitos. -Febre persistente (com duração superior a 3-5 dias) 99% dos leitores com gripe este ano, com esta "receita", vão passar um bocado (menos) mau, e rapidamente voltar ao activo (não existem tratamentos específicos, ou "antibióticos", para estas viroses; ou seja, "passam sozinhas"). O restante 1% deve ir ao médico de família (E NÃO à Urgência!). Se tiver mais de 65 anos, profissão exposta (eu sei, mas em casa de ferreiro...) ou doença crónica (sobretudo do foro cardíaco e pulmonar), aproveite e vacine-se. Mas lembre-se, acima de tudo: NÃO VÁ à Urgência do Hospital mais próximo.... PS: já agora, participe no registo Nacional em http://www.gripenet.pt/index.php