Lei Anti-Tabaco II

Environmental tobacco smoke and tobacco related mortality in a prospective study of Californians, 1960-98 James E Enstrom, researcher, Geoffrey C Kabat, associate professor, School of Public Health, University of California, Los Angeles, CA 90095-1772, USA, Department of Preventive Medicine, State University of New York, Stony Brook, NY 11794-8036, USA BMJ 2003;326:1057 (17 May) Objective: To measure the relation between environmental tobacco smoke, as estimated by smoking in spouses, and long term mortality from tobacco related disease. Design: Prospective cohort study covering 39 years. Setting: Adult population of California, United States. Participants: 118 094 adults enrolled in late 1959 in the American Cancer Society cancer prevention study (CPSI), who were followed until 1998. Particular focus is on the 35 561 never smokers who had a spouse in the study with known smoking habits. Main outcome measures: Relative risks and 95% confidence intervals for deaths from coronary heart disease, lung cancer, and chronic obstructive pulmonary disease related to smoking in spouses and active cigarette smoking. Results: For participants followed from 1960 until 1998 the age adjusted relative risk (95% confidence interval) for never smokers married to ever smokers compared with never smokers married to never smokers was 0.94 (0.85 to 1.05) for coronary heart disease, 0.75 (0.42 to 1.35) for lung cancer, and 1.27 (0.78 to 2.08) for chronic obstructive pulmonary disease among 9619 men, and 1.01 (0.94 to 1.08), 0.99 (0.72 to 1.37), and 1.13 (0.80 to 1.58), respectively, among 25 942 women. No significant associations were found for current or former exposure to environmental tobacco smoke before or after adjusting for seven confounders and before or after excluding participants with pre-existing disease. No significant associations were found during the shorter follow up periods of 1960-5, 1966-72, 1973-85, and 1973-98. Conclusions: The results do not support a causal relation between environmental tobacco smoke and tobacco related mortality, although they do not rule out a small effect. The association between exposure to environmental tobacco smoke and coronary heart disease and lung cancer may be considerably weaker than generally believed.

Lei Anti-Tabaco

Em primeiro lugar começo pelos conflitos de interesse: sou médico, fumador. Esta lei é sinais dos tempos. A sociedade, e isso vê-se bem quando se trabalha em instituições de saúde, está a seguir um trilho de "higienização" progressiva, em que se abomina, e finalmente proíbe, tudo aquilo que conduz à morte "prematura (de conceptualização muito mais complicada do que aparenta). E isso num serviço de Urgência vê-se bem, sobretudo nas noites de fim-de-ano, em que surgem dezenas de imberbes subitamente doentes por aquilo a que denominamos "intoxicação alcoólica", que eu conhecia pelo nome de bebedeira. A história é: bebi demais, e a seguir fiquei com náuseas, dores abdominais e sensação de mal-estar geral. Tudo isto sempre me pareceu irracional, pois em última análise, o factor de risco suficiente para este fim comum que é a morte ser o nascimento. Foge-se portanto ao real debate, que é a Filosofia com que se encara a liberdade de cada um poder dispor da sua própria saúde, neste caso no tocante a factores de risco (para deixar a eutanásia e o suicídio fora deste debate). E factor de risco consiste em... risco (uma probabilidade x de vir a contrair a doença y). São muitos: tabagismo, mas também sedentarismo, obesidade, qualidade do sono, factores económico-financeiros, factores culturais, entre outros MODIFICÁVEIS. O atentado à saúde de terceiros, no caso do tabaco, sempre foi colateral. É verdade que existe um primeiro estudo, em 2006, que SUGERE morbilidade e mortalidade acrescidas. Mas outros existem, prévios a esse, que não mostram qualquer relação. Acima de tudo, falta neste capítulo a resposta a perguntas simples: quantas centenas, senão milhares, de pessoas não-fumadoras, têm que ficar expostas ao fumo de terceiros para haver uma doença ou uma morte imputável ao tabaco? E qual a quantidade da exposição (estes estudos incidem invariavelmente em pessoas com exposição maciça: empregados de bares, etc...). Sabe-se que todos os não fumadores vão morrer um dia, com algumas das doenças que afectam também os fumadores (já que existem outros factores de risco com os mesmos alvos que o tabaco), a questão está em saber qual é o peso do tabagismo passivo. E isso, caríssimos, ainda não se sabe, pois a única forma de de o saber é com um estudo prospectivo randomizado, duplamente cego, que ainda não foi feito, em que de um lado temos um grupo de cidadãos com outros factores de risco (e essa é a randomização realmente importante) mas sem exposição ao fumo passivo, versus outro grupo com exposição, e com outros factores de risco sobreponíveis aos do primeiro. Então sim poderá-se falar de risco em fumadores passivos, e quantificá-lo para este grupo de expostos maciçamente (como se fez com as crianças e a correlação com atopia). Mas como disse anteriormente, isso não interessa nada aos legisladores, já que o enfoque é dado por forma a este ser considerado um dado colateral, além de falsamente adquirido (e a Ciência nunca foi entrave para os sofistas). Despesa acrescida na Saúde com fumadores? Tenho muitas dúvidas. Os fumadores pagam impostos semelhantes aos outros, mais a barbaridade que lhes é exigida pelo tabaco (praticamente 100% direccionada para o Estado), têm menos anos de vida (8-9 anos, em média), mas na franja em que os anos de vida significam despesa acrescida do Estado para com o cidadão (é a fase em que ele se encontra reformado, mais doente, com maior recurso a instituições de saúde, com maior e crescente número de remédios a serem comparticipados, etc...). Logo, despesa acrescida, duvido. Até porque, e não me canso de relembrar: os não fumadores também morrem, de doença igualmente crónica e onerosa. Só que mais tarde, mas não me quero repetir.... O aumento do preço com o tabaco reduz os fumadores (entenda-se: coage os que têm menos dinheiro a terem que deixar de fumar). Além da discriminação encapotada, que consiste em vergar aqueles que não têm meios para resistir à ofensiva taxante do Estado, gostava de saber as contas finais nos rendimentos do Estado com o tabaco de tais medidas. É que ao contrário do que se possa pensar, o Estado lucra barbaridades, pois ainda que haja menos fumadores, os que continuam a fumar pagam o suficiente para compensar largamente o emagrecimento das suas fileiras. Adiante, ingenuamente acredito então: o Estado realmente quer o melhor para a minha saúde (não falo da contradição com outras medidas colaterais relacionadas com o SNS, pois este post já está enorme...). Quer que eu pare de fumar. Comparticipa os medicamentos comprovadamente eficazes na cessação tabágica? Grande contradição, meus senhores. E não falo apenas das pastilhas e sêlos de nicotina, mas isso já foi descrito abaixo, noutro post.... E a obesidade? E o sedentarismo? E a qualidade do meu sono? E a poluição atmosférica? E as minhas condições sócio-económicas? Porquê só o tabaco? Porquê só os fumadores? No fundo: Porque é que não posso, devidamente informado das maleitas do tabaco (concedam-me lá isso...), fumar assumindo riscos para a minha saúde? Em bares devidamente assinalados, em carruagens de combóio devidamente assinaladas, em salas no meu Hospital para o efeito? Isto faz-me lembrar uma questão existencial que me pus no outro dia quanto a um doente internado, hipertenso, fumador e diabético, octogenário. Num gesto automático, prescrevi-lhe uma dieta sem sal e com restrição de hidratos de carbono; resultado: o homem não comia nada. A aguardar penosamente pela alta, para regressar aos seus queijos e enchidos. E, obviamente, ao seu tabaco.... Uma última nota, para aqueles que estarão a pensar no mau exemplo que estou a dar, sendo médico e "pró-tabágico". Desaconselho quem quer que seja a fumar, pois faz mal à saúde, e afecta a qualidade de vida. Mas nunca disse a um doente fumador que "não podia" fumar. Digo-lhe sempre que "não deve", e acrescento o porquê. Chamo-lhe respeito, pela sua liberdade individual.

A Pergunta do Dia

Quem deve pagar pela saúde de cada um de nós?

-Todos (Estado)?

-Cada qual?

E com que qualidade?

-A melhor possível e não se olha a preços para os meios físicos e humanos requeridos?

-Uma qualidade "assim-assim"?

Se cada um de nós decidisse pessoalmente essas importantes questões de uma vez por todas, e os nossos representantes as reproduzissem para podermos votar em conformidade, muitos dos problemas actuais que vão surgindo não teriam razão de ser.

Engenharias

Fala-se muito da licenciatura do nosso Primeiro.

Esclarecimento inicial: nunca votei PS, e até entrar em funções este 1ºministro, por quem eu aliás não dava nada, nunca tinha sequer concebido tal eventualidade....

O fulano fez um percurso de carreirismo político? Sim, mas tal como tantos outros, que nunca conheceram nada da sociedade civil visto de um prisma outro que o da assembleia da República.

O fulano é Bacharel, a Licenciatura é duvidosa, com processos manhosos de equivalências em escola nocturna etc.... Caramba, mas vivemos em países diferentes, ou estamos todos em Portugal, onde qualquer analfabruto campeão das circulares das tasquinhas e entusiasta das bebedeiras das fitas consegue ser engenheiro ou doutor disto e daquilo?

Será que começou um Era de rigor académico e ninguém me avisou?

Ou seja, isto no fundo é um fait divers, em que a intelectualidade queque mais uma vez se pode entreter a malhar num chico esperto de um país que ela, claramente, não entende, com os ideários de um país que, obviamente, não existe.

O único proveito disto tudo é o do chico esperto ter eventualmente desenvolvido tiques de elite, e agora sentir-se desdenhado pela risada colectiva. Fraco proveito, e sádico, mas não desdenho que possa ser bem salutar para muito boa gente.

Seja como for, nada disto obsta ao eventual bom trabalho desenvolvido, às eventuais capacidades em fazer uma boa legislatura (como já não se vai tendo há muitos anos), ou seja, à irrelevância da coisa.

Ou não fosse isto Portugal, em que o único critério para se ser ou não engenheiro (e da última vez que saí à rua, há umas horas atrás, ainda era assim...) está em ter-se ou não um Mercedes.

Para o bem e para o mal.

Vareniclina

Vulgo Champix, um nome que promete fazer com que poucos o desconheçam daqui a poucos meses. Trata-se do novo Ferrari para a cessação tabágica que a Pfizer está a lançar. Um agonista-antagonista dos receptores nicotínicos, que promete fazer com que os fumadores que o tomem simplesmente deixem de fumar... por deixar de lhes apetecer. Não escondo o meu cepticismo. Sou um grande fumador, e defensor da liberdade de se fumar, na liberdade individual de cada um, no consentimento informado. E só enveredo deixar de fumar, para já... se me deixar de apetecer. Por isso estou a experimentar. Confesso que ainda não fiz a contabilidade dos meus cigarros, mas devo andar perto do meu habitual maço, maço e meio diário. Bom, mas estou ainda no crescendo de dose. Discretas náuseas matinais, mas nada de grave, efeito secundário mais que suportável. O que é insuportável é esta política hipócrita de saúde. Este governo higiénico, legislador da restrição das liberdades individuais de quem fuma, mantém a suprema lata de não comparticipar estes fármacos caríssimos. Vale tudo: aumentar cento e tal por cento o preço do tabaco, proibir a possibilidade de haver locais de lazer para fumadores (restaurantes, bares) a curto prazo, proibir a existência de algumas zonas para fumadores nas repartições públicas ("salas de fumadores", como existirão as salas de chuto, muito mais consensuais pelos vistos...), proibir carruagens de fumadores, bem, legislar sobre tudo o que acaba por não custar nada ou até por ser rentável para o governo. Mas comparticipação, ou seja, ser parceiro na despesa de quem quer deixar de fumar, nem pensar. Isso diz bem da boa fé e da real preocupação com a saúde dos fumadores (e dos não fumadores, por contiguidade) desta gente. Por isso aqui fica o "preçário", para quem quer deixar de fumar com algum dos 2 fármacos mais eficazes para efeitos de cessação: -Champix: 99,34 euros/mês (não comparticipado); -Zyban: 72,38 euros/mês (não comparticipado).

Piada de Especialistas

Vão à caça o Cirurgião, o Internista (Especialista em Medicina Interna, vulgo aspirantes a Dr. House, para os desconhecedores do meio...), o Clínico geral e o Patologista. Aparece o primeiro pato. Ordeiramente, começa por ser o Clínico Geral a tentar a sua sorte. Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! clic..., clic.... Nada, nem uma pena esvoaça.... Segundo pato, o internista tenta a sua sorte. Pega na espingarda, aponta, tem em consideração o impacto que a velocidade do vento vai ter na trajectória dos chumbos, antecipa com precisão o ponto de impacto entre os projécteis e o alvo, precavem-se cuidadosamente da eventualidade de algum estilhaço provocar danos materiais ou pessoais a quaisquer bens, pessoas ou outros animais inocentes.... Bem, o pato entretanto desapareceu.... Chega a vez do cirurgião: Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Pum! Ratatatatatata! Pum! Pum! Pum! Pum! Vira-se para o Patologista e diz: vai lá ver se aquilo é um pato!

Piada de Biólogo Molecular

O que diz uma proteína ao Psicólogo? -Estou desaminada....

Aquilo do Salazar...

Engraçado, o concurso. Em primeiro lugar, meritório. Falou-se de História, foi interessante, terá aberto o apetite a alguma gente para aprofundar os temas. Em segundo lugar, paradigmático. O vencedor, um ditador consumado, seguido por um aspirante frustrado, um "grande português" que sempre achou que era (e desejou ser) soviético, mas enfim, as pessoas é que sabem. A Coreia do Norte e Cuba são democracias, sei lá. A figura patética (representativa?) do clube anti-fascista, tão do povo, pelo menos de uns 10%, que despreza tanto aqueles que discordam. Mas devo estar a fazer confusão, afinal a criatura é toda ela a encarnação da liberdade, e devo-lhe certamente imenso da minha fatia de felicidade actual. A figura histérica de uma tal ex-embaixadora, com pose fotofóbica (porque fica bem) a esconder a exoftalmia natural da raiva dificilmente contida, mas que lá veio ao de cima de cada vez que se afloraram pontos tão quentes como: não há mulheres; alcoolismo um defeito? homossexualidade um pecado? e a redenção e pedidos de desculpas pelos nossos vergonhosos antepassados esclavagistas? A tal Pinhão, apesar de tudo com laivos de humor esforçado, e a Pessoa-lover, não deixam antever mudanças de cenário nos próximos tempos. Agora mais a sério. Isto, como já todos percebemos, não representa nenhum saudosismo do Estado Novo. Representa desprezo pelos engravatadinhos que nos dizem que o País vai bem, que roubam e deixam roubar a pretexto de se "administrar" uma qualquer chafarica financiada pelo dinheiro de todos nós, que nos apertam o cinto enquanto entram nas suas renovadas frotas de bólides. oferecidos por nós. É o desprezo pela Democracia, pela obrigatoriedade de termos que escolher um daqueles candidatos, de quem à partida desconfiamos, pela incapacidade de se discernir o justo e o sério de um meio onde tal coisa não parece existir. É o fosso que separa ricos de remediados de pobres. Os primeiros no Éden. Os segundos no desassossego. Os terceiros aprisionados frente à SportTv, à espera que a Selecção os faça esquecer durante uns minutos a sua condição de excluídos dos fogachos da cidadania qualificada. Eu estou bem, pertenço ao clube do meio. Longe de mim queixar-me da vida, para já. Não aspiro a promoções, o meu feitio não se coaduna com mais altos vôos. Mas sinto que as coisas vão mudar nesta e noutras sociedades, assim surja o nosso Le Pen, Shroeder ou afim. Perante o autismo generalizado, contemplado e cultivado. Ideação suicidária?

Antibióticos

As razões da prescrição de antibióticos dá pano para mangas. Tendo sempre como pano de fundo o surgimento de resistências bacterianas, outras vezes questões economicistas, tratando-se pois de fármacos de grande consumo.

Em primeiro lugar, as resistências. Não é tanto a prescrição de um antibiótico numa indicação duvidosa que constitui o maior problema de saúde pública em termos de emergência de resistências. Claro que o risco existe, mas também existe o de uma situação aparentemente viral ser afinal bacteriana, com consequências nefastas para a saúde do doente. Muitos, na dúvida, pecam por excesso. E o excesso é a prescrição de antibiótico, face à alternativa de "confiar" na virose.

Porém, o mais grave a meu ver é o de prescreverem-se mal os antibióticos. Por um lado, não se darem aqueles que melhor cobrem o espectro bacteriano mais susceptível de provocar determinada patologia. Curiosamente, nesta área arrisca-se muito na novidade, descurando-se demasiado o adquirido. Só isso explica os números que atingem as quinolonas no nosso mercado, outrora as cefalosporinas e os macrólidos. Claro que por detrás disso está a propaganda daqueles a quem interessa vender essas "pseudo-panaceias", tristemente eficaz numa classe que não lhe está de todo imune, como se pode bem ver.

Isto quando a penicilina oral, vulgo amoxicilina, ainda trata tão bem ou melhor 90% da patologia bacteriana do ambulatório (número inventado, mas que não deve andar longe da realidade) do que esses outros.

Por outro lado, continuando na senda da causa das resistências, está o desconhecimento da farmacodinâmica de cada classe de antibióticos, e na prescrição de doses ineficazes, que não "matam" a bicheza, apenas seleccionam as estirpes mais resistentes que assim encontram caminho livre para uma triunfante caminhada rumo a manchetes de jornais. Fracciona-se ainda, nos tempos que correm, as tomas de aminoglicosidos. Insiste-se ainda, nos tempos que correm, nos 2g, ou até no 1,5g/dia de amoxicilina. Para só falar nestes dois casos, destacados pela frequência com que ocorrem.

Ou seja, para leigo perceber, o mal maior não está no dar-se antibiótico quando esse não é preciso, mas sim em dar-se mal o antibiótico, ou ainda em dar-se o mau antibiótico, quando esse é realmente preciso. É sobretudo nesses casos que surgem as resistências.

Contradições

Esta Medicina que se exerce é, não raras vezes, contraditória e ambivalente nos seus propósitos. Interna-se e trata-se o AVC agudo, por vezes numa moderníssima Unidade de AVC (como já começam felizmente a proliferar por esse país fora, e no mundo), efectuam-se de qualquer maneira as avaliações de rotina (ECG, ecocardiograma trans-torácico e, quando indicado, trans-esofágico, eco-doppler dos vasos do pescoço e trans-craniano, TAC, ressonância magnética, ...), avalia-se o doente de acordo com os critérios internacionalmente aceites e validados, monitorizam-se as principais complicações, abordam-se criteriosamente as intercorrências, inicia-se tratamento médico e reabilitação física e psicológica especializada. Até estão a acontecer por aí fora as primeiras endarterectomias, trombólises, etc..., o futuro. Tudo perfeito, estamos no 1º mundo. 12º, segundo a OMS em 2002. Mas isto tudo faz-se numa semanita. Depois chega o dia da alta. E regressa-se a África. A saúde andou muito mais depressa que o resto do tecido social. Surgem então os problemas em catadupa, o país real. A família já não tem condições para ter aquele inválido, pessoa parcial ou totalmente dependente, em sua casa. Todos trabalham, ou simplesmente não podem ou não lhes apetece. O apoio domiciliar pode ser ou não possível. Pode-se até institucionalizar o doente, numa dessas instituições para onde os mandamos, cada vez com mais vergonha, por sabermos que fariam as delícias dos mais sádicos adeptos da solução final em tempos idos, com a desvantagem da "nossa" solução ser agoniantemente mais lenta, mais desumana, mais hipócrita. Isto salpicado de mais ou menos esforço/pormenor técnico no intuito de travestir esse fatal decorrer dos acontecimentos. Porque "lá fora" não há pedalada para acompanhar o desenvolvimento que existiu "cá dentro". Não há condições, não há dinheiro, a cidadania ainda não chegou lá, a sensibilidade social só toca àqueles que se vêem enredados numa situação aparentada. Uma minoria, para já. Por isso ainda se mantém a padronização primeiro mundista da avaliação do doente agudo, e depois que seja o que Deus ou as circunstâncias quiserem. Tem família extremosa e disponível? Tem dinheiro? Tem sorte e o défice foi pouco? Tem um médico que se sensibilizou e move montanhas pelo seu caso (mas não por todos, já que isso não depende dele)? Se não, pois então pertence ao grupo da esmagadora maioria dos portugueses. E mais vale não ter um AVC, para já.