Piada de Biólogo Molecular

O que diz uma proteína ao Psicólogo? -Estou desaminada....

Aquilo do Salazar...

Engraçado, o concurso. Em primeiro lugar, meritório. Falou-se de História, foi interessante, terá aberto o apetite a alguma gente para aprofundar os temas. Em segundo lugar, paradigmático. O vencedor, um ditador consumado, seguido por um aspirante frustrado, um "grande português" que sempre achou que era (e desejou ser) soviético, mas enfim, as pessoas é que sabem. A Coreia do Norte e Cuba são democracias, sei lá. A figura patética (representativa?) do clube anti-fascista, tão do povo, pelo menos de uns 10%, que despreza tanto aqueles que discordam. Mas devo estar a fazer confusão, afinal a criatura é toda ela a encarnação da liberdade, e devo-lhe certamente imenso da minha fatia de felicidade actual. A figura histérica de uma tal ex-embaixadora, com pose fotofóbica (porque fica bem) a esconder a exoftalmia natural da raiva dificilmente contida, mas que lá veio ao de cima de cada vez que se afloraram pontos tão quentes como: não há mulheres; alcoolismo um defeito? homossexualidade um pecado? e a redenção e pedidos de desculpas pelos nossos vergonhosos antepassados esclavagistas? A tal Pinhão, apesar de tudo com laivos de humor esforçado, e a Pessoa-lover, não deixam antever mudanças de cenário nos próximos tempos. Agora mais a sério. Isto, como já todos percebemos, não representa nenhum saudosismo do Estado Novo. Representa desprezo pelos engravatadinhos que nos dizem que o País vai bem, que roubam e deixam roubar a pretexto de se "administrar" uma qualquer chafarica financiada pelo dinheiro de todos nós, que nos apertam o cinto enquanto entram nas suas renovadas frotas de bólides. oferecidos por nós. É o desprezo pela Democracia, pela obrigatoriedade de termos que escolher um daqueles candidatos, de quem à partida desconfiamos, pela incapacidade de se discernir o justo e o sério de um meio onde tal coisa não parece existir. É o fosso que separa ricos de remediados de pobres. Os primeiros no Éden. Os segundos no desassossego. Os terceiros aprisionados frente à SportTv, à espera que a Selecção os faça esquecer durante uns minutos a sua condição de excluídos dos fogachos da cidadania qualificada. Eu estou bem, pertenço ao clube do meio. Longe de mim queixar-me da vida, para já. Não aspiro a promoções, o meu feitio não se coaduna com mais altos vôos. Mas sinto que as coisas vão mudar nesta e noutras sociedades, assim surja o nosso Le Pen, Shroeder ou afim. Perante o autismo generalizado, contemplado e cultivado. Ideação suicidária?

Antibióticos

As razões da prescrição de antibióticos dá pano para mangas. Tendo sempre como pano de fundo o surgimento de resistências bacterianas, outras vezes questões economicistas, tratando-se pois de fármacos de grande consumo.

Em primeiro lugar, as resistências. Não é tanto a prescrição de um antibiótico numa indicação duvidosa que constitui o maior problema de saúde pública em termos de emergência de resistências. Claro que o risco existe, mas também existe o de uma situação aparentemente viral ser afinal bacteriana, com consequências nefastas para a saúde do doente. Muitos, na dúvida, pecam por excesso. E o excesso é a prescrição de antibiótico, face à alternativa de "confiar" na virose.

Porém, o mais grave a meu ver é o de prescreverem-se mal os antibióticos. Por um lado, não se darem aqueles que melhor cobrem o espectro bacteriano mais susceptível de provocar determinada patologia. Curiosamente, nesta área arrisca-se muito na novidade, descurando-se demasiado o adquirido. Só isso explica os números que atingem as quinolonas no nosso mercado, outrora as cefalosporinas e os macrólidos. Claro que por detrás disso está a propaganda daqueles a quem interessa vender essas "pseudo-panaceias", tristemente eficaz numa classe que não lhe está de todo imune, como se pode bem ver.

Isto quando a penicilina oral, vulgo amoxicilina, ainda trata tão bem ou melhor 90% da patologia bacteriana do ambulatório (número inventado, mas que não deve andar longe da realidade) do que esses outros.

Por outro lado, continuando na senda da causa das resistências, está o desconhecimento da farmacodinâmica de cada classe de antibióticos, e na prescrição de doses ineficazes, que não "matam" a bicheza, apenas seleccionam as estirpes mais resistentes que assim encontram caminho livre para uma triunfante caminhada rumo a manchetes de jornais. Fracciona-se ainda, nos tempos que correm, as tomas de aminoglicosidos. Insiste-se ainda, nos tempos que correm, nos 2g, ou até no 1,5g/dia de amoxicilina. Para só falar nestes dois casos, destacados pela frequência com que ocorrem.

Ou seja, para leigo perceber, o mal maior não está no dar-se antibiótico quando esse não é preciso, mas sim em dar-se mal o antibiótico, ou ainda em dar-se o mau antibiótico, quando esse é realmente preciso. É sobretudo nesses casos que surgem as resistências.

Contradições

Esta Medicina que se exerce é, não raras vezes, contraditória e ambivalente nos seus propósitos. Interna-se e trata-se o AVC agudo, por vezes numa moderníssima Unidade de AVC (como já começam felizmente a proliferar por esse país fora, e no mundo), efectuam-se de qualquer maneira as avaliações de rotina (ECG, ecocardiograma trans-torácico e, quando indicado, trans-esofágico, eco-doppler dos vasos do pescoço e trans-craniano, TAC, ressonância magnética, ...), avalia-se o doente de acordo com os critérios internacionalmente aceites e validados, monitorizam-se as principais complicações, abordam-se criteriosamente as intercorrências, inicia-se tratamento médico e reabilitação física e psicológica especializada. Até estão a acontecer por aí fora as primeiras endarterectomias, trombólises, etc..., o futuro. Tudo perfeito, estamos no 1º mundo. 12º, segundo a OMS em 2002. Mas isto tudo faz-se numa semanita. Depois chega o dia da alta. E regressa-se a África. A saúde andou muito mais depressa que o resto do tecido social. Surgem então os problemas em catadupa, o país real. A família já não tem condições para ter aquele inválido, pessoa parcial ou totalmente dependente, em sua casa. Todos trabalham, ou simplesmente não podem ou não lhes apetece. O apoio domiciliar pode ser ou não possível. Pode-se até institucionalizar o doente, numa dessas instituições para onde os mandamos, cada vez com mais vergonha, por sabermos que fariam as delícias dos mais sádicos adeptos da solução final em tempos idos, com a desvantagem da "nossa" solução ser agoniantemente mais lenta, mais desumana, mais hipócrita. Isto salpicado de mais ou menos esforço/pormenor técnico no intuito de travestir esse fatal decorrer dos acontecimentos. Porque "lá fora" não há pedalada para acompanhar o desenvolvimento que existiu "cá dentro". Não há condições, não há dinheiro, a cidadania ainda não chegou lá, a sensibilidade social só toca àqueles que se vêem enredados numa situação aparentada. Uma minoria, para já. Por isso ainda se mantém a padronização primeiro mundista da avaliação do doente agudo, e depois que seja o que Deus ou as circunstâncias quiserem. Tem família extremosa e disponível? Tem dinheiro? Tem sorte e o défice foi pouco? Tem um médico que se sensibilizou e move montanhas pelo seu caso (mas não por todos, já que isso não depende dele)? Se não, pois então pertence ao grupo da esmagadora maioria dos portugueses. E mais vale não ter um AVC, para já.

Leis da Treta

Em cada cidadão com dois palmos de testa há um Buda em portugal. E isso inclui os médicos, infelizmente, e as leis que os "regulam". Quanto às leis da treta relativas ao medicamento, muito condicionadas por algum corporativismo bacoco que nos pretende convencer que um médico está habilitado a opinar empiricamente quanto à eficácia de uma substância relativamente a outra semelhante (entenda-se: de marca vs genérico), quando o processo tem que ser, obviamente, científico, e não do foro daquilo que cada um de nós, na sua magnânime "boa vontade", "acha" que acontece face a um número limitado de casos. Enfim, patetices, com a minha Ordem a querer abraçar o que não é da sua competência, nem pode ser, desresponsabilizando quem tem que se pronunciar nessas matérias, e que é obviamente o Infarmed ou instituições afins. Seja como for, desde que iniciei a minha carreira clínica, farto de cretinos sempre lestos a apontar o dedo da promiscuidade por um lado, e envergonhado pela vergonhosa promiscuidade por outro, optei por nunca colocar as cruzinhas no canto das receitas, aquelas que proíbem a troca de um fármaco por um seu genérico. E só muito pontualmente prescrevo de marca (mas sempre, reitero, com a opção do doente poder optar por outro equivalente). Ou seja, de um modo geral, acabo por nem saber bem de que substância tratam a esmagadora maioria das marcas, visto prescrever sempre por DCI (denominação comum internacional). Ou seja, pensava eu, isso ia elevar-me ao éden da insuspeição e a minha paciência não se ia fundir com a tendência alarmante que eu tanto temo. Mas nada feito. Primeiro conflito com as farmácias: os doentes são-me enviados de volta com as receitas, porque não preencho o meu nome no sítio onde diz "Dr.: ____ ". Isso pode parecer modéstia, mas não é. O facto é que a escassos 5mm desse espaço, tenho que colocar por lei uma vinheta onde está dactilografado o meu nome. Logo, do alto da minha superior inteligência, optei durante alguns anos em fazer uma pequena setinha a partir do "Dr: ___", a apontar para a vinheta onde o meu nome está dactilografado. Não escondia até alguma vaidade perante os meus colegas pela minha excepcional criatividade. Até que me começaram a voltar para trás os doentes, reenviados de algumas farmácias com o argumento que "faltava o nome do médico". Resisti. Liguei às farmácias denunciando o óbvio: "repare que o nome está lá, e dactilografado!". Nada feito, havia um espaço que ficava em branco, e que uma seta não preenchia devidamente, segundo os critérios do farmacêutico ou da ARS que depois não reembolsava as receitas às farmácias (diziam-me). Solução: para evitar o óbvio transtorno que é o de obrigar os meus doentes a irem à farmácia, para depois terem que me procurar novamente para eu preencher esse ridículo casulo, opto por fazer um rabisco de raiva propositadamente incompreensível e constituído por 3 belas espirais no dito espaço. Junto à setinha, sempre a apontar para o nome propriamente dito. Problema resolvido, com rabisco ainda nenhuma me voltou atrás. Assume-se que aquilo seja o meu nome, sei lá.... O espaço ficou preenchido! 2ª ode à irracionalidade: hoje aparece-me uma doente a pedir para prescrever o medicamento x ou y, existentes na farmácia não sei das quantas, porque "não tem lá o genérico" que eu tinha receitado. Pergunta desconsolada da minha parte: "mas então, se não têm genérico, porque é que a mandaram para aqui em vez de lhe darem um dos medicamentos de marca que possuíssem, e pronto?". A senhora não sabia, dizia que tinha que ir escrito na receita, que reforço, continha a DCI da molécula, a dose, e sem as cruzinhas que supostamente limitam a liberdade de cidadãos e farmacêuticos.... Respiro fundo e ligo então à tal farmácia.... "Calha bem, Sr. Dr., foi mesmo comigo que o caso se passou, nós não temos nenhum dos genéricos desse remédio". "Mas então porque não lhe deram um dos remédios de marca?", indago. "Porque não se pode, por lei". "Mas então não é suposto receitarmos preferencialmente por DCI?". "Bem, sim, mas se o fizer não podemos dar remédios de marca na ausência de genéricos". "Mesmo sem cruzinhas, como é o caso?". "Mesmo sem cruzinhas". "Então e se eu prescrever o medicamento de marca, sem cruzinhas?". "Ah, aí então damos o de marca prescrito, e na sua ausência podemos dar um genérico!". Portugal no seu melhor. Coitados dos doentes. Pobre paciência, a minha....

Ignorância

Há uns dias apareceu uma senhora no Serviço de Urgência, mal, com uma forma de apresentação atípica de uma doença comum.

Ficou internada.

Algumas horas depois, o estado agrava-se, e passa para o Serviço com um nível de vigilância superior. A dúvida inicial intensifica-se. A atipia afinal seria uma forma banal de outra coisa qualquer?

Mais uns passos nos exames complementares de diagnóstico, excluem-se outras hipóteses, e a senhora, que aliás é relativamente nova, continua a não melhorar. Está "estável", como se diz na gíria. Ou por outras palavras, não anda ainda nem para um lado (da cura), nem para o outro.

Passo os dias com a dúvida a assolar-me de vez em quando. Alguma coisa me passou ao lado, algum sinal, algum sintoma importante, quem sabe um raciocínio óbvio?

Hoje passo pelo tal Serviço. Anseio secretamente que a senhora não tenha perecido, e que afinal a coisa tenha seguido o curso normal rumo ao restitutio ad integrum. Nem uma coisa nem outra. Mantém-se por lá, sem que ninguém ainda tenha tido melhor ideia sobre o que se estará a passar realmente. A colega escalada está apreensiva.

Sento-me e revejo o processo, depois de cautelosamente lhe ter assegurado das minhas melhores intenções, cujo único propósito são ajudá-la a dar uma resposta à nossa dúvida existencial, não fosse ela julgar que estou à procura de uma falha (pormenor importante na profissão, a que chamamos Deontologia). Com mais uns quantos exames de imagem, analíticos e procedimentos invasivos, e com a evolução do caso, as coisas deverão estar mais compreensíveis.

Não estão, e continuo a não ter uma resposta inequívoca. Aumentou-se o espectro dos antibióticos, e pondera-se atirar agora em todas as direcções possíveis e imaginárias. A simples infecção já nos parece doença sistémica e auto-imune.

Saio, mas vou ler. Não encontro respostas, fico com ainda mais dúvidas, partilho o meu insucesso com a tal colega.

Oxalá a resposta surja.

Dor anónima

Cinco da manhã. Chamada do enfermeiro, que informa que um doente com neoplasia (vulgo cancro) do pulmão em estádio terminal está agitado. Está sim, agitado. Com falta de ar. Sozinho, ao lado de dois outros doentes, fartos de não conseguirem descansar nessa noite, virados no sentido oposto àquele em que se encontra o dito cujo. Assim como o doente parece estar farto de sofrer, a pensar naquele instante num corropio de hipóteses inviáveis de pôr fim ao suplício. O analgésico, misturado ao sedativo, já não chega, definitivamente. Em início de carreira, manuseava a coisa com imenso cuidado... aumentos paulatinos das doses, sem bólus (injecções pontuais) consideráveis. Agora, um bocado mais calejado, sei que posso insistir e exagerar nas quantidades, sendo que o melhor que pode acontecer àquele homem em sofrimento ser passar a um estado de consciência em que a situação dele deixa de ser triste realidade. E se morrer.... Se morrer? Bem, interrompo, já que isso não é francamente opção, nem tão pouco questões de prazo. Mas não morreu, adormeceu num sonoroso ressonar farfalhento. Não morreu AINDA, claro. Ou já morreu há tempos, quem sabe. Vida aquilo não era, pelo menos vida que se queira. Fumava, pois claro. Os que não fumam, infelizmente, não têm melhor sorte. Entenda-se: melhor morte. Subo para o meu gabinete, acendo um cigarro e vivo mais um pouco.

Ilicitudes X

A maior de todas as ilicitudes. Que é a frequência demasiado alta com que todos os médicos deste País se confrontam com todas essas ilicitudes. E conformam. Que é a manutenção vergonhosa do status quo destas ilicitudes, que se perpetuam no tempo. Que é o medo pelo facto de, por existirem estas ilicitudes, as mesmas se virem a repercutir nos que não as cometem. A maioria, felizmente. Creio. Esse engano terrível, que é recear o combate à vergonha inter-pares, pelo simples facto de se querer esconder essa mesma vergonha do grande público. Como se isso fosse possível, a prazo. Há que ser mais inteligente que isso, caríssimos colegas....

Ilicitudes IX

Aquele que só se mobiliza contra as carências quando disso advém interesse directo para o próprio. E não para terceiros sem significado em termos de auto-promoção.

Ilicitudes VIII

Aquele que atende fulano de uma determinada maneira, pior, ou de uma forma mais convencional, por ser desconhecido; e beltrano de outra, distinta, reverencial, por ser detentor de um qualquer cargo de poder.